口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案的構(gòu)建

胡海琴，梁冠冕，張曉菊，王 蘭，胡澤盈，屠 奕

1.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)，浙江杭州 310022；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032

口腔癌是指發(fā)生在口腔內(nèi)的惡性腫瘤，主要以舌癌、牙齦癌、頰黏膜癌和口底癌最常見，多數(shù)為鱗狀細胞癌[1]。目前口腔癌的治療方式仍是以手術(shù)切除為主，輔以放射治療或化療。但術(shù)后可能存在菌群失調(diào)、組織皮瓣壞死、疼痛、張口困難、吞咽障礙等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。口腔癌患者圍手術(shù)期間的口腔照護要求護士具有更高的專科實踐能力。目前，國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)的口腔照護循證實踐方案，且口腔護理的方法也存在較大差異[2]。本研究基于澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健模式構(gòu)建口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案，旨為臨床護理實踐提供決策依據(jù)。

1 循證實踐方案構(gòu)建前準備

1.1 成立循證研究小組

組建循證方案制訂小組，成員包括護理管理專家5名、頭頸科醫(yī)生2名及專科護士3名，共10名，負責(zé)制訂口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案。成立循證實踐方案專家小組，邀請具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M。專家組成員包括頭頸科醫(yī)學(xué)專家2名、臨床心理科專家1名、營養(yǎng)學(xué)專家1名、康復(fù)護理專家1名、護理管理專家3名及方法學(xué)專家1名，負責(zé)修訂口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案。

1.2 循證證據(jù)檢索及評價

1.2.1證據(jù)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、JBI、PubMed、美國綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美國腫瘤護理學(xué)會(The Oncology Nursing Society，ONS)、Cochrane等中、英文數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2020年12月。中文數(shù)據(jù)庫以“頭頸癌”“頭頸部惡性腫瘤”“口腔癌”“口腔惡性腫瘤”“圍手術(shù)期”“口腔護理”“口腔清潔”等為主題詞進行檢索，英文以“head and neck cancer”“head and neck tumors”“oral cancer”“oral cavity cancer”“oral cavity tumours”“perioperative”“oral care”“oral clean”等為主題詞進行檢索。證據(jù)資源的納入標準：臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、推薦意見、專家共識；研究對象為口腔癌患者；若有更新版則納入最新版本；語種為漢語和英語。排除標準：指南的介紹、評析、計劃書、應(yīng)用指導(dǎo)、應(yīng)用效果評價。

1.2.2證據(jù)評價

采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)對納入的指南[3-5]進行評價。該評價體系主要包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應(yīng)用性及編輯獨立，共23個條目，每個條目評分1～7分，分別代表完全不符合至完全符合。標準化得分=(實際總分-最低可能分數(shù))/(最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù))×100%。對指南以外的文獻[6]采用JBI的文獻評鑒標準進行質(zhì)量評定，見表1。納入指南的質(zhì)量評價見表2。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索，本次研究共獲得證據(jù)來源4篇[3-6]，分別為3篇指南和1篇系統(tǒng)評價，經(jīng)證據(jù)質(zhì)量評價，4篇文獻均納入，見表3。

表1 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

1.2.3證據(jù)匯總及臨床適用性評價

研究小組從檢索到的證據(jù)中提取出7條最佳證據(jù)，包括圍手術(shù)期口腔照護的康復(fù)、行為習(xí)慣、心理、皮瓣護理、營養(yǎng)及疼痛，對來源于指南和系統(tǒng)評價的證據(jù)，因其已標注證據(jù)級別及分級系統(tǒng)，故直接提取信息，形成口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護的最佳證據(jù)匯總表，見表4。循證方案制訂小組成員及2名口腔癌患者對每條證據(jù)進行定量評價，采用FAME策略對匯總的證據(jù)進行臨床適用性評價，包括證據(jù)的可行性(feasibility)、證據(jù)的適宜性(appropriateness)、證據(jù)的臨床意義(meaningfulness)和證據(jù)的有效性(effectiveness)。采用Linker 5級評分法，5分代表完全可行、適宜、有臨床意義和有效，1分代表完全不可行、不適宜、無臨床意義和無效，見表4。

1.3 審查指標的制訂及基線調(diào)查

基于口腔照護最佳證據(jù)制訂審查指標見表5。邀請專家小組成員對審查指標進行信效度評價，確保審查指標和證據(jù)內(nèi)涵的一致性。研究團隊于2020年12月21日至2021年1月22日對浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科病區(qū)的31例口腔癌手術(shù)患者進行基線調(diào)查，其中男23例、女8例，年齡(65.42±5.47)歲。調(diào)查工具采用Beck口腔評分表、Frenchay構(gòu)音障礙評定、洼田飲水試驗、疼痛數(shù)字評分表、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分表和心理痛苦溫度計，分別評估患者的口腔功能、言語功能、吞咽功能、疼痛情況、營養(yǎng)風(fēng)險和心理狀況，同時詢問院前醫(yī)生是否指導(dǎo)患者戒煙、戒酒及患者的依從性，分析障礙因素見表5，審查指標調(diào)查結(jié)果見表6。

表2 納入指南的質(zhì)量評價

表3 文獻質(zhì)量評價

表4 口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護最佳證據(jù)匯總表

表5 口腔照護計劃循證實踐審查指標和障礙因素

表6 證據(jù)應(yīng)用前各項審查指標調(diào)查情況(n=31)

2 構(gòu)建實踐方案

2.1 實踐方案的初步構(gòu)建

根據(jù)納入適用于臨床實踐的證據(jù)以及前期的基線調(diào)查結(jié)果，分析可能存在的各項障礙因素，并基于障礙因素的分析，初步制訂口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案初稿，內(nèi)容包括行動計劃表和計劃流程圖。

2.2 實踐方案的確定

邀請專家組成員對口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案初稿進行修訂，第一輪方案的修訂采納專家工作組法，討論口腔照護實施方案的可行性，第二輪方案的進一步修訂采用專家一對一咨詢，此階段主要針對口腔照護實施方案內(nèi)容的書寫、表達進行審閱，最終確立口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護實踐方案終稿,見表7。

3 討論

3.1 口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐的臨床情景分析

目前國內(nèi)研究的關(guān)注點多集中在口腔護理液及方法的效果比較，較少研究口腔護理流程的系統(tǒng)性、規(guī)范性。口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護仍面臨諸多問題,缺乏統(tǒng)一的口腔照護流程規(guī)范, 護理人員及患者均具有較高的培訓(xùn)需求[2]。這些臨床問題的存在對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量造成不良影響，不僅延長了患者的住院時間，增加經(jīng)濟成本，也降低了對醫(yī)護人員的滿意度。因此，本研究通過對口腔癌患者圍術(shù)期口腔照護的證據(jù)進行系統(tǒng)檢索與匯總分析，通過專家工作組法構(gòu)建圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案，旨在為臨床護理實踐提供更科學(xué)、規(guī)范的決策依據(jù)。

3.2 口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐的臨床適用性和可行性

循證實踐是以研究結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)最佳證據(jù)做出護理決策、制定護理方案、開展護理實踐、評價護理結(jié)局的過程，其核心要素是以最佳證據(jù)為依據(jù)，臨床醫(yī)護人員根據(jù)專業(yè)判斷、患者需求和偏好，同時結(jié)合臨床情景構(gòu)建實施方案的實踐過程[7]。本研究團隊在對最佳證據(jù)進行整理、分析、提取的基礎(chǔ)上，制訂相對應(yīng)的審查指標，并對31例口腔癌手術(shù)患者進行基線調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析障礙因素，并針對性地制訂了改進策略，初步構(gòu)建了口腔癌患者圍手術(shù)期口腔照護循證實踐方案的框架，并組織相關(guān)領(lǐng)域的資深專家對初始方案進行修訂，最終確立循證實踐方案終稿，保證了實踐方案的可行性和臨床適用性。

表7 口腔照護計劃循證實踐行動策略