神經(jīng)外科合并肺部感染患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析*

劉海萍，韓 蕾，王洪亮，萬(wàn) 毅，徐 焰

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)系,陜西西安 710061；2．西安大興醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710014；3．空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西西安 710032

神經(jīng)外科收治的病種有腦卒中、顱腦損傷、顱骨骨折、腦外傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等，收治的住院患者有高齡、意識(shí)障礙、手術(shù)時(shí)間≥3 h、昏迷臥床時(shí)間長(zhǎng)，大多接受過(guò)氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、靜脈置管、輸血等特點(diǎn)[1-3]，以上因素均可導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染，因此肺部感染是神經(jīng)外科住院患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果引起肺部感染的致病菌為多重耐藥(MDR)菌，不僅會(huì)造成患者病情惡化，延長(zhǎng)住院時(shí)間，也將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，嚴(yán)重者還將繼發(fā)為呼吸衰竭導(dǎo)致患者生命受到威脅。MDR菌感染除了對(duì)患者身心造成傷害外，還將給臨床抗感染治療及醫(yī)院感染防控帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，本研究探討神經(jīng)外科合并肺部感染患者M(jìn)DR菌的易感因素，將有助于該類(lèi)患者M(jìn)DR菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年5月至2021年6月西安大興醫(yī)院神經(jīng)外科收治的合并肺部感染的患者263例納入研究。依據(jù)下呼吸道標(biāo)本中是否檢出MDR菌將納入研究的患者分為MDR組(141例)和非MDR組(122例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，并且符合神經(jīng)外科疾病和肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除下呼吸道以外的其他部位標(biāo)本中有病原菌檢出的患者；(2)病歷資料不全者。同一患者多次檢出不同類(lèi)型MDR菌時(shí)，只將第一株檢出菌納入研究。

1.1.1肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)支氣管分泌物顯著增加或出現(xiàn)膿性分泌物;(2)體溫高于38 ℃;(3)肺部聽(tīng)診有濕啰音;(4)血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高;(5)胸部CT檢查顯示：雙肺有炎癥病變。

1.1.2MDR的判斷標(biāo)準(zhǔn) MDR是指對(duì)抗菌藥物中的3類(lèi)或3類(lèi)以上(每類(lèi)中的1種或1種以上)不敏感[5]。

1.2方法 本研究采用回顧性分析方法，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)檢索并收集患者臨床資料，包括性別、年齡，臨床特點(diǎn)(是否臥床、有無(wú)手術(shù)史、是否合并低蛋白血癥、是否使用留置針、是否合并營(yíng)養(yǎng)不良或貧血、是否使用胃管插管、住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、是否行氣管切開(kāi)、中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間、非限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間、限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間、特殊抗菌藥物使用時(shí)間)，疾病因素(是否合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦出血、腦梗死、腦積水、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折等疾病)，是否轉(zhuǎn)科、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

1.3儀器與試劑 采用Bruker HL型基質(zhì)輔助激光解析飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)進(jìn)行病原菌鑒定，質(zhì)譜儀定標(biāo)品為Bruker Bacterial Test standard for Mass Spactrometry。采用法國(guó)生物梅里埃Viteck 2 Compact 60全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、鉛黃腸球菌ATCC 700427、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853等。嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn)采用KB法，藥敏紙片購(gòu)于英國(guó)Oxoid公司。細(xì)菌培養(yǎng)基均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI M100-S31文件[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用用WHONET5.6軟件對(duì)納入研究者的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)進(jìn)行分析。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析神經(jīng)外科患者合并MDR菌肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布特點(diǎn) MDR組分離菌株數(shù)量排前3位的病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；非MDR組分離菌株數(shù)量排前3位的細(xì)菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌。MDR組鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌在分離菌株中的占比均高于非MDR組(P<0.05)，MDR組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌在分離菌株中的占比均低于非MDR組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MDR組與非MDR組病原菌構(gòu)成情況[n(%)]

續(xù)表1 MDR組與非MDR組病原菌構(gòu)成情況[n(%)]

2.2肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌的耐藥性分析及組間比較 MDR組分離到的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌(阿米卡星除外)對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率均高于非MDR組(P<0.05)。銅綠假單胞菌MDR組和非MDR組均未檢出對(duì)慶大霉素耐藥的菌株。見(jiàn)表2。

表2 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌耐藥性分析及兩組間比較[n(%)]

2.3MDR菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單因素分析顯示：年齡≥65歲、臥床、有手術(shù)史、合并低蛋白血癥、使用留置針、合并營(yíng)養(yǎng)不良、使用胃管插管、合并貧血、住院時(shí)間≥30 d、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7 d、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)、中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間≥3 d、非限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、特殊抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、曾轉(zhuǎn)科、曾入住ICU的比例在MDR組和非MDR組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 MDR菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

2.4MDR菌感染危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析 二元Logistic回歸分析顯示：年齡≥65歲、住院時(shí)間≥30 d、臥床、合并營(yíng)養(yǎng)不良、合并貧血、氣管切開(kāi)、非限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d為神經(jīng)外科合并肺部感染患者M(jìn)DR菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡≥65歲、合并營(yíng)養(yǎng)不良的神經(jīng)外科患者肺部感染MDR菌的風(fēng)險(xiǎn)較大，OR值分別為2.113和5.134。見(jiàn)表4。

表4 MDR菌感染危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

續(xù)表4 MDR菌感染危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

神經(jīng)外科患者病種復(fù)雜，大多數(shù)病情較為嚴(yán)重，有創(chuàng)診療操作較多，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療，老年患者居多，基礎(chǔ)病較多，臟器功能低下。此類(lèi)患者若再合并耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌等MDR菌感染將加大原發(fā)疾病的治療難度。本研究中上述3種MDR菌為MDR組最主要的3類(lèi)病原菌，與既往的研究結(jié)論基本一致[7-8]。合并肺部MDR菌感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還會(huì)顯著增加患者住院費(fèi)用[9]。感染若控制得不好會(huì)影響患者預(yù)后。患者若康復(fù)不佳將部分失能或完全失能，給社會(huì)、家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[10-11]。本研究結(jié)果中，MDR組分離得到的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)多種常用抗菌藥物的耐藥率高于非MDR組。對(duì)于MDR菌感染患者單藥治療效果欠佳，往往需要聯(lián)合多種抗菌藥物進(jìn)行治療。醫(yī)院需要嚴(yán)格實(shí)行多項(xiàng)管控措施才能有效遏制MDR菌的傳播，這不僅給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，同時(shí)也加大了醫(yī)務(wù)工作者的工作量，但如果臨床能夠針對(duì)MDR菌感染的易感因素提前做好預(yù)防措施，可極大地降低MDR菌的感染和傳播。

有研究提出神經(jīng)外科是手術(shù)后肺炎高發(fā)科室[12-13]。這與患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多，免疫功能受到破壞有關(guān)，而且術(shù)后患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，甚至長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道清除功能不全，易使上呼吸道定植的條件致病菌通過(guò)誤吸或吸痰進(jìn)入下呼吸道造成嚴(yán)重的肺部感染。術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者肺基底毛細(xì)血管淤血更嚴(yán)重，加上小氣道痰液聚集，痰液不能及時(shí)排除，為細(xì)菌沉積創(chuàng)造了有利條件。留置管的使用使MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣操作使得患者呼吸道天然屏障遭到破壞，免疫屏障功能受損，防御能力降低，給病原菌侵犯肺部創(chuàng)造條件，且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌侵犯風(fēng)險(xiǎn)越高。神經(jīng)外科的危重患者常因氣管切開(kāi)堵管困難而需長(zhǎng)時(shí)間帶管治療，患者下呼吸道易發(fā)生MDR菌定植，進(jìn)而增加肺部感染率，加重患者病情而影響其預(yù)后[14-15]。王秋義等[16]和陽(yáng)競(jìng)等[17]的研究認(rèn)為臥床、低蛋白血癥、手術(shù)、使用留置針、胃管插管、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、氣管切開(kāi)、非限制類(lèi)抗菌藥物使用時(shí)間、轉(zhuǎn)科、曾入住ICU均為神經(jīng)外科合并肺部感染患者M(jìn)DR菌感染的危險(xiǎn)因素，與本研究得出的結(jié)果大致相同?；A(chǔ)疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂患者細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)更高，如糖尿病患者體內(nèi)持續(xù)處于高糖環(huán)境，為細(xì)菌繁殖提供高營(yíng)養(yǎng)的生長(zhǎng)環(huán)境，微生態(tài)屏障被破壞，導(dǎo)致感染的發(fā)生。但是本研究得出高血壓、冠心病、糖尿病、腦出血、腦梗死、腦積水、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折10種常見(jiàn)疾病并非神經(jīng)外科患者肺部感染MDR菌的危險(xiǎn)因素。神經(jīng)外科重癥患者常存在意識(shí)以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，繼而使患者病情加重、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，影響臨床結(jié)局，本研究中合并營(yíng)養(yǎng)不良及貧血為神經(jīng)外科合并肺部感染患者M(jìn)DR菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，神經(jīng)外科患者M(jìn)DR菌感染的危險(xiǎn)因素較多[18-20]，臨床應(yīng)多加關(guān)注。同時(shí)，MDR菌感染的具體治療方案的制訂需要綜合考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耐藥菌流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，尤其是對(duì)于有高耐藥率的MDR菌，更應(yīng)該參考具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果。