骨髓瘤細胞易見Dutcher小體的多發性骨髓瘤1例

王 琳，胡成進

中國人民解放軍第960醫院檢驗科，山東濟南 250031

多發性骨髓瘤(MM)即WHO分型中的漿細胞骨髓瘤，骨髓中漿細胞的數量尤其是形態異常漿細胞對MM的診斷至關重要[1-2]。筆者所在實驗室診斷1例骨髓瘤細胞核內易見巨大或多個Dutcher小體的MM，臨床較為罕見，現報道如下。

1 一般資料

患者，男，64歲，因“腰痛5年，加重伴活動受限2個月”入本院骨病科。查體：輪椅推入病房，腰椎生理曲度存在，下腰椎棘突及棘突間廣泛壓痛、叩擊痛，無放射痛，鞍區皮膚感覺正常，雙下肢肌力肌張力正常，感覺正常，雙側直腿抬高試驗陰性80°，八字試驗陰性，巴氏征陰性。

2 相關檢查

2.1腰椎CT片 腰椎(L4)壓縮性骨折，重度骨質疏松癥。

2.2實驗室檢查

2.2.1血常規 白細胞計數4.99×109/L，血紅蛋白量89 g/L，血小板計數107×109/L，紅細胞沉降率>140 mm/h。

2.2.2生化檢查 球蛋白57.5 g/L，鈣2.76 mmol/L，免疫球蛋白IgG 2.84 g/L、IgA 2.45 g/L、IgM<0.19 g/L，免疫球蛋白Kappa輕鏈15.10 g/L，免疫球蛋白Lambda輕鏈0.33 g/L，乳酸脫氫酶107 U/L，β2微球蛋白3.73 mg/L。

2.2.3免疫固定電泳 IgA伴Kappa鏈陽性。

2.2.4骨髓細胞形態學 骨髓瘤細胞分布不均，約占25%。此類細胞大小不一，外形不規則；核多偏位，呈病理樣畸形，可見扭曲折疊，胞質量較豐富，灰藍色，無顆粒。骨髓瘤細胞核內易見Dutcher小體，細胞核內Dutcher小體巨大或有多個。分類200個骨髓瘤細胞，96個(48%)含Dutcher小體，其中66個(33%)骨髓瘤細胞含1個Dutcher小體，26個(13%)骨髓瘤細胞含2個Dutcher小體，4個(2%)骨髓瘤細胞含多個Dutcher小體。考慮多發性骨髓瘤，建議完善免疫分型、染色體檢查和熒光原位雜交(FISH)檢測。

2.2.5骨髓細胞免疫分型 免疫熒光分析檢測結果表明骨髓漿細胞占有核細胞總數約23.37%，其免疫表型為CD38+,部分CD138+、CD19-、CD56+,胞內免疫球蛋白Kappa輕鏈限制性表達，提示為單克隆漿細胞。

2.2.6骨髓細胞染色體分析 鏡下分析20個中期分裂相，其中10個分裂相為亞4倍體，均可見11q+、17p+、18q+等多種染色體結構異常及染色體數目異常，并增加3條標記染色體，核型分析結果(ISCN)：81<4n>,XXYY,-1,add(6)(q12)×2,-7,-7,-8,-8,-9,-9,add(11)(q22)×2,-12,-12,-13,-14,add(15)(p11.2)×2,-16,-17,add(17)(p11.2),-18,add(18)(q11.2)×2,del(22)(q11.2)×2,+mar1～3[10]/46,XY[10]，見圖1。

圖1 核型分析圖像

2.2.7FISH檢測 檢測到CKS1B(1q21)、CDKN2C(1p32.3)基因異常，占44.5%，其高表達與難治性MM患者和漿細胞型淋巴瘤療效不佳有關；檢測到IGH基因分離重排，占40%，IGH基因重排在MM中發生率為20%～60%，一般預后較差；未檢測p53(17p13.1)基因缺失，未檢測到RB1(13q14)基因缺失。

3 治 療

該患者診斷為MM，轉入本院血液科，予硼替佐米+地塞米松(BD)方案化療，后根據情況加用來那度胺，予硼替佐米+來那度胺+地塞米松(BRD)方案化療。患者骨髓象：完全緩解；微小殘留病：陰性；免疫固定電泳：陰性。患者后行自體造血干細胞移植術，一般情況尚可。

MM是一種發生于骨髓的多灶性單克隆漿細胞增殖的惡性腫瘤，常分泌過量的單克隆免疫球蛋白(M蛋白)，臨床表現為CRAB癥狀，即高鈣血癥、腎功能損害、貧血、骨質病變[3]。MM約占全部惡性腫瘤的1%，約占造血系統惡性腫瘤的10%[4]，骨髓穿刺結合免疫固定電泳、流式細胞學、FISH和骨影像學檢查可以診斷。

1959年有學者在一位華氏巨球蛋白血癥患者的漿細胞核內發現了一種包涵體(Dutcher小體)，經羅氏染色后，較核染色淡。其本質為核周囊泡中的免疫球蛋白積聚，乃細胞質內的物質，只是有時會內陷或覆蓋在細胞核中。FLORENSA等[5]認為，Dutcher小體是核膜和內質網相互作用的結果。

漿細胞包涵體分為4種類型[6]:(1)Auer樣桿狀小體或針狀包涵體;(2)結晶狀包涵體;(3)Dutcher小體;(4)Russell小體。Dutcher小體多為1～2個淡藍色球狀包涵體，位于細胞核中。國內對漿細胞Dutcher小體罕有文獻報道，漿細胞其他包涵體有少量報道，有文獻報道MM患者骨髓漿細胞內含Auer樣桿狀小體[7-9]，白志瑤等[10]報道MM伴Russell小體大量增生。

Dutcher小體與淋巴漿細胞淋巴瘤和漿細胞腫瘤相關，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，多見于IgA型t(4;14)骨髓瘤[11]。在常規骨髓細胞形態學診斷工作中，MM患者骨髓涂片一般計數分類500個骨髓有核細胞，很難見到Dutcher小體。這例MM患者的骨髓瘤細胞出現如此多且大的Dutcher小體，臨床罕見，患者染色體為復雜核型，基因檢測提示為難治性MM且預后不佳，核內易見巨大或多個Dutcher小體可能與此有關。由于Dutcher小體極為少見，對其研究多限于形態學方面，其形成和來源尚有待進一步研究[6]。