翻轉課堂聯合PBL教學法在腎內科住院醫師培訓中的應用

侯 潔，臧崇森，吳美延，陳 斌，王 禹，吳 昊

(吉林大學第一醫院 腎內科，吉林 長春130021)

在我國醫學教育中，住院醫師規范化培訓(簡稱住培)是培養醫生的主要方式，是住院醫師知識理論與實際相結合的重要途徑。腎臟內科是內科學的重要分支之一，該學科具有理論性強、實踐性強等特點，發病機制抽象復雜，部分疾病沒有特異的癥狀與體征等，認識理解及實踐操作均存在一定的難度。此外，住院醫師工作任務多而重，如何在有限的培訓時間內，怎樣提升學習積極性與培訓效果，是腎內科規范化培訓中亟待處理的問題[1]。翻轉課堂的課前線上學習解決了腎內科知識點多、無法在課堂上全面講解的問題，學生能選擇反復學習，最大限度的幫助學生掌握知識點，翻轉課堂教育法不僅是形式上的翻轉，更關鍵的是通過此法對知識的內化，使學生具備自主學習能力[2-4]，但沒有問題引導，住院醫師課下自主學習抓不住重點，知識掌握可能片面。病例導入式以問題為基礎的學習(PBL) 教學法以臨床問題為導向，可滿足臨床能力培養所需。學生能夠通過和同學討論及自主查詢資料的方式獲取知識，建立自身的知識網絡結構。該教學方法在國內外已得到廣泛應用[5-7]，PBL教學法有助于住院醫師更好地掌握理論知識，鍛煉住院醫師獨立思考的能力，但PBL仍存在住院醫師的興趣性不強、教師角色轉換困難、教學資源保障有礙等問題[8]。以上二種方法的有機結合可能會改善住培生臨床教學的質量，提升住培生的診療綜合能力。本研究融合PBL教學和翻轉課堂，用以分析基于PBL教法的翻轉課堂教學模式應用于腎內科住培教學的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月吉林大學第一臨床醫學院住院醫師規范化培訓學生共 66 名，均在腎內科輪轉1個月。隨機分成2組，試驗組和對照組各33人，試驗組選用PBL為基礎的翻轉課堂教學法，對照組施行傳統教學法。試驗組男性13名，女性20名，平均年齡(25±2.05)歲，對照組男性10名，女性23名，平均年齡(25±1.94)歲；兩組學生在年齡、性別等基線特點上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。臨床實習課教師均為主治醫師，所使用的教材、大綱、授課計劃及教學時長(均為90 min)相同。

1.2 方法

1.2.1試驗組 (1)課前自我學習階段：根據本科生臨床實習培訓特點和教學目標，選擇住院患者中的典型病例—腎病綜合征做為病例討論。首先，布置翻轉課堂的任務清單、研究問題，設計線上相關理論講課、微課、視頻、PPT和練習題。住院醫師根據任務清單通過電腦自行學習，完成各項任務，并向教師反饋。線上課程包括腎病綜合征的診斷、病理、腎穿刺活組織檢查、治療決策、并發癥和前沿進展等，便于住院醫師在課后查閱教科書和相關資料，利用多種途徑供住院醫師自主學習(參考表1)。教師在網絡平臺上提前了解住院醫師學習過程中的困惑和疑問，根據住院醫師掌握情況，靈活地調整和安排授課內容。(2)課堂教學階段：由住院醫師課前通過自我學習和深入交流提出臨床問題，在課堂上對其發現的問題、學習的感受和搜集的資料等與小組成員分享。小組討論臨床病歷，分析病情和治療方案，不同小組間交換診療計劃，每組寫出錯誤和值得借鑒的地方。之后由帶教教師針對住院醫師匯報中的錯誤和遺漏，幫助住院醫師進一步分析歸納。(3)課后反思和總結階段：教師進行點評。指出住院醫師今后需要注意的問題以及思考的方向，引導住院醫師建立臨床思維。并且歸納總結本堂課的難點和重點，加深住院醫師對知識點的理解和掌握；住院醫師要反思自己的討論效果，總結學習的知識點；教師要反思教學行為，改進教學策略。

表1 課前線上自我學習任務表

1.2.2對照組 采取的為教師授課、住院醫師聽課的傳統教學模式。以腎內科規范化培訓大綱要求為參考，對對照組對象開展理論授課，闡述腎病綜合征的臨床癥狀、病機以及診療，再引導研究對象完成對病例的病史采集、病歷書寫與體格檢查，開展病例討論，最后就相關內容授課老師做出總結歸納。

1.2.3教學方法評價 (1)考核測試：待實習結束，對每位實習生實施教學考核，出科考核考察內容含理論知識與臨床技能這2部分，各占50分，總分100分。理論考核題型包括選擇題和簡答題；技能考核包括三部分內容(病史采集、體格檢查、病例分析題)。該測試方案由腎內科教學小組成員共同制訂。(2)調查問卷：帶教課程結束后，教師制作個性化的調查問卷，查看住院醫師對于PBL結合翻轉課堂教學法的接受程度，針對教學內容，對其設計、制作與執行加以完善，提升教學質量和效果，對2組對象開展問卷調查，涉及以下方面：團結協作能力、對教學方法的滿意度、學習積極性及興趣、臨床思維模式的建立、知識的理解能力和自學能力的提升。評估時，各方面的最高分皆是5分，最低分是0分。當場回收調查問卷，統計分析反饋意見。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

住培學習滿1個月后，通過出科考試對兩組學員的學習進行考核，在理論知識與技能考核成績方面，試驗組均高于對照組，差異有統計學意義(皆P<0.05),如表2所示。

表2 試驗組與對照組住培學生成績的比較 (分，

2.2 兩組住院醫師問卷調查情況比較

調查結果顯示，試驗組住院醫師對教學方法、激發學習興趣、提高自學能力、促進對理論知識理解、提高臨床思維能力和團隊協作能力這6個方面的滿意度均顯著高于對照組(皆P<0.05),見表3。

表3 兩組住培學生對教學效果評分比較(分，

3 討論

住院醫師規范化培訓為醫學生畢業后教育的重要組成部分，是培養臨床高層次醫生的重要措施，是醫生成長的必經之路[9]。腎內科專業性較強且相關基礎知識較為抽象，還涉及心內科、消化內科、神經內科、重癥醫學科等多門學科，一直以來都是臨床教學的難點。近年來，多種教學模式被探索用于引導住院醫師學習臨床知識，可以提高住院醫師的學習興趣、增強對知識的理解以及培養臨床思維能力。作為一類全新教學模式，翻轉課堂可以使“被動式學習”有效轉變為“主動式學習”，住院醫師先學，再把疑問帶至課堂，針對問題教師開展針對性處理，促成知識的再次內化[10-11]。PBL教學法以問題為基礎，以學生為焦點，用病例為先導，更加凸顯臨床教學的要求，幫助學生由被動接受知識向主動學習知識轉變[12]。單純的PBL或翻轉課堂雖各有優勢，但存在一定局限性，無法全面滿足教學需求、達到理想教學效果。如果有機結合這兩者，即以PBL為導向解決翻轉課堂的課前任務，授課過程中，教師引導住院醫師吸收內化知識，課后老師總結評價、發現需完善之處，建立教學相長的良好局面。這種綜合教育模式在現代醫學的教學中已取得一定的教學效果[13-14]。

本研究結果表明，就理論和技能考試方面，相對于對照組，試驗組考核成績水平皆偏高，此教法與其他臨床專業的研究發現基本相符[15-17]。就主觀評價而言，對教學方法的滿意度、提升學習興趣、培養臨床思維、提升團隊協作、提升理解與自學能力等方面，采用了問卷的方法進行匿名調查，統計結果顯示，試驗組和對照組在上述各個方面的滿意度均有顯著性差異,與既往研究結果一致[18-19]。如此可見，住院醫師培訓過程中，應用翻轉課堂聯合PBL法帶教，住院醫師可主動參與學習，對基礎理論知識的把握更深入和全面，臨床綜合運用能力應用得更熟練[20]。經由傳統教法帶教的住院醫師獨立思考與自學能力不足，不易達成理論知識結合臨床實踐目的。與“依賴式”、“填鴨式”與“被動式”此類傳統教學模式不同，本教法有效融合翻轉課堂、PBL教學法兩者優勢，在問題(由教師預先設定)引導下，住院醫師開展深層次的反問制學習，學習具備方向性、目的性與深入性的特點，住院醫師自學熱情得到極大調動，同時提升課堂的互動性，使得住院醫師臨床思維得到鍛煉，增強臨床實踐水平[21]，為今后臨床醫療工作提供良好基礎。

由于本研究是對新的教學方法進行的一種嘗試，尚存在以下不足之處和許多挑戰：可能需要納入帶教教師問卷調查或客觀評價指標；有部分自主學習意識薄弱的同學在線上學習只是為了完成教師的要求，無法保證課前自學質量，導致住院醫師的學習效果差異大等等。該方法的具體化實施細則，需要在實踐過程中優化完善。

總之，翻轉課堂聯合 PBL教學模式應用于腎內科教學，最大限度的促進師生交流，使內科住院醫師獨立獲取知識能力、對學科的興趣得到提升，縮短住院醫師從知識到能力的轉化過程，總體上有助于優化目前的住院醫師內科基地實踐教學的現狀，提高住院醫師培訓的質量。