以針刺為主治療腦卒中后復視的Meta分析

滕瑞卿 張超

作者單位：211500 南通大學附屬南京江北醫院康復科

復視是指看同一物體時出現兩個物像的異?，F象。可分為單眼復視和雙眼復視，正常人兩眼看物體時，物體的成像分別落在視網膜的對應點上，經由大腦中樞的融合作用，形成為一個物像。雙眼復視則是因一眼發生偏斜，同一物體的像不落在兩眼視網膜的對應點上，故呈現兩個影像。腦卒中是雙眼復視的常見病因，現代醫學研究表明，腦卒中后復視多由第三、第四和第六顱神經麻痹所致[1]，可表現為雙眼在水平或垂直方向上運動不一致[2]。目前臨床上針對復視的治療主要有針灸、藥物、手術及康復治療[3]，其中針刺治療腦血管病的療效已得到廣泛證實，針刺可改變眼部血流微循環，從而改善缺血區氧和能量代謝，同時針刺可改善腦缺血狀態，提高神經生長因子濃度，促進視覺發育[4]。近年來針刺治療腦卒中后復視的臨床研究眾多[5]。本研究運用Meta分析方法對針刺治療腦卒中后復視進行客觀評價，為針刺治療腦卒中后復視提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 選取標準 納入標準：隨機對照試驗，中文或英文；均具有明確的診斷標準和療效評價標準，均經正規醫院醫師明確診斷為中風后復視，不限制患者的病例來源、年齡、性別；以針刺為主要干預方式；結局指標為總有效率。排除標準：重復文件；沒有明確診斷標準和療效標準；不是隨機對照研究；不以針刺為主要干預方式；動物實驗；數據不全。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、中國期刊全文數據庫(CNKI)、重慶維普數據庫(VIP)、萬方數據庫。所有數據庫檢索年限從建庫以來至2022年12月。根據情況采取主題詞和自由詞檢索相結合的方式。中文檢索詞包括：(中風or卒中or腦梗死or腦出血or腦血管意外)and(針刺or針灸or電針or頭針or眼針or梅花針)and(復視);英文檢索詞包括：(acupuncture or electroacupuncture)and (stroke or cerebral hemorrhage or Cerebral infarction)and (Diplopia)。

1.3 文獻篩選與質量評價 根據預先制定的納入與排除標準篩選文獻，所有步驟均由兩人獨立進行并交叉核對，對于難以確定是否納入的試驗，則通過討論方式或請第三方評定。①閱讀所有獲得文獻的題目和摘要，初步排除不符合標準的文獻。②全文閱讀剩余的文獻，以確定是否符合納入標準并提取相關資料。③對符合納入標準的隨機對照試驗的資料進一步核查，剔除數據不全的文獻。④按照Cochrane reviews handbook 5.1[6]推薦的“偏倚風險評估工具”對最終納入文獻進行偏倚風險評估。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對相關數據進行統計學分析。二分類變量為分析指標者采用比值比(OR)及其95%置信區間(CI)表示，分析指標為連續性變量者采用加權均方差(MD)及其95%CI表示。對各項研究進行異質性檢驗，若不存在異質性或異質性較小(P≥0.1，I2≤50%)，則采用固定效應模型計算合并效應量；若異質性較大(P＜0.1，I2＞50%)，則進行亞組分析排除可能導致異質性的原因，如僅有統計學異質性則采用隨機效應模型合并效應量。以P＜0.05表示差異有統計學意義。應用漏斗圖分析潛在的發表偏倚，若異質性較大采用敏感性分析以明確結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到127篇文獻，其中中文126篇，英文1篇，經過3次篩選最終納入7篇，全部為中文文獻。累計樣本量486例，其中治療組248例，對照組238例，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況 共納入7篇文獻[7-13]，文獻基本特征見表1。其中韓兵等[11]設計了兩個對照組，本文選取運動療法組。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價 對納入文獻進行風險評估。①隨機序列生成：有2篇[8，13]文獻明確描述了隨機方法，其余文獻僅提及“隨機分為”，故無法判斷其隨機性的嚴謹程度。②分配隱藏：有1篇[8]文獻具體描述了分配隱藏方式，其余文獻未提及。③盲法：所有文獻均未提及對研究者和患者實施盲法操作，1篇[8]提及對研究結果的盲法評價。④結果數據的完整性：所有文獻結果數據完整，無脫落。⑤選擇性報告：所有文獻均對初始計劃的結局指標進行了完整報告。⑥其他偏倚：1篇[13]文獻對基線數據描述不全面，其余文獻無明顯其他偏倚。具體情況見圖2～3。

圖2 納入文獻風險偏倚百分圖

圖3 納入文獻偏倚風險總圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 針刺治療腦卒中后復視的總有效率比較納入的7篇文章總樣本量為486例，其中治療組248例，對照組238例?？傆行拾ㄈ?，顯效和有效。異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(P＝0.37I2＝8%)，采用固定效應模型。結果：OR＝4.04，95%CI(2.43，6.73)，Z＝5.37(P＜0.000 01)，差異有高度統計學意義，表明針刺治療腦卒中后復視療效高于對照組，見圖4。

圖4 以針刺為主治療腦卒中后復視臨床總有效率森林圖

2.4.2 根據針刺干預次數不同進行亞組分析有2篇[7-8]文獻干預時間為1個月，治療次數20次，異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(P＝0.75，I2＝0%)，采用固定效應模型。結果：OR＝2.12，95%CI(0.94，4.81)，Z＝1.80(P＝0.07)，差異無統計學意義。有4篇[9-12]文獻干預時間為1個月，治療次數為30次，異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(P＝0.82，I2＝0%)，采用固定效應模型。結果：OR＝4.32，95%CI(2.09，8.93)，Z＝3.95(P＜0.000 1)，差異有高度統計學意義。表明1個月20次針刺治療相對于對照組對腦卒中后復視的改善無優勢，1個月30次針刺治療對腦卒中后復視的改善優于對照組，見圖5。

圖5 針刺干預20次及30次兩組總有效率對比森林圖

3 討論

復視中醫上又稱“視歧”，見于《靈樞·大惑論》：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”本病多由匯聚目中之精氣，由于中風、痰、熱邪等而使失去協調作用，以致精氣散亂，約束失權所致。腦卒中后復視對患者康復鍛煉及日常生活都有較大的影響，目前臨床上尚無特效治療方法，針刺作為常用治療方法，在穴位選取上也不盡相同，常用的選穴方式有頭皮針、眼周局部穴、項針、體針等[14]。穴位多選用足三陽經、經外奇穴、頭針[5]。本研究納入的文獻均選用了眼周局部穴，主要在足三陽經上。其他選穴則不盡相同，包括頭針、中風主穴等。因文獻數量有限，本研究將不同針刺選穴統一對比，研究異質性相對高。若文獻充足，可進行網狀Meta分析，對比不同取穴方法，尋找針刺治療腦卒中后復視的最佳取穴方案，為臨床治療提供循證學依據。

本研究納入7篇臨床研究，并對其做了Meta分析，結果表明針刺能提高腦卒中后復視治療的有效率。并對其中6篇根據治療次數進行亞組分析，結果顯示針刺20次不能提高治療有效率，針刺30次可以提高有效率。因納入文獻數量有限，偏倚風險相對大，因此針刺療程的增加是否對治療有效率有積極影響，有待進一步研究。臨床上有研究證實，早期針刺干預可以減輕腦卒中后神經功能缺損癥狀，不同的針刺時間對缺血性腦卒中的治療有影響[15]。但對于針刺治療腦卒中后復視，臨床上缺少以療程為觀察指標的研究，若要明確針刺療程對有效率的影響，還需更多相關文獻。

隨機對照試驗作為高證據水平的研究方法，在臨床研究中仍被廣泛應用。但多數文獻僅提及“隨機分為”，未明確描述隨機方法及具體操作。本文納入的文獻中僅2篇提及隨機方法，僅1篇提及具體操作。由于沒有提及具體隨機方法，不能明確其使用方法的正確性，因此無法判斷風險的高低。盲法是提高研究可信度的重要方法，由于針刺治療和其他治療患者在主觀感受上很容易分辨，雙盲試驗在臨床上較難實現，但對結局評估實施盲法也非常重要，使數據分析和評價更加客觀。納入的文獻中僅1篇提及對結局評估實施盲法。目前臨床文獻嚴謹性有待進一步提高，高可靠性的系統評價需要高質量的臨床研究，期待更多高質量臨床研究出現。