營養不良-炎癥評分與老年創傷性骨折發生的相關性研究

何曉輝 黃燕虹 許冬青 陳武生 黃國珠 秦育濱

作者單位：515300 普寧市中醫醫院骨科

老年人由于年齡的增加，機體生理機能也顯著降低，骨質疏松等內源性因素存在極大的增加了創傷性骨折的發生風險，而疾病發生時常伴隨多種并發癥，這使得對于老年創傷性骨折控制難度增加[1-2]。在此過程中，持續的炎癥反應和感染的存在可影響骨再生，加之骨折發生后，日常生活活動能力受限，臥床概率增加，營養不良風險也升高[3]。而營養不良和炎癥狀態并存往往可導致機體免疫力下降、食欲減退，這一特征往往會導致骨質流失，影響骨基質的構建，在一定程度上可增加骨折發生概率[4]。既往研究[5]已證實營養不良-炎癥與非創傷性骨折發生(骨質疏松性)之間具有相關性，但營養不良- 炎癥狀態與老年創傷性骨折發生是否存在相關性研究較少。基于此，故本研究擬探討營養不良- 炎癥評分與老年創傷性骨折發生的相關性，為及時評估和合理制定老年創傷性骨折患者的治療措施提供理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取普寧市中醫醫院2019年1月至2020年3月體檢的300例老年志愿者為研究對象，醫院倫理委員會批準本研究(P2Y-2020006)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準 納入標準：年齡60歲以上；既往未發生過創傷性骨折；認知功能正常。排除標準：合并慢性炎癥性疾?。恍姆喂δ墚惓?；不能定期復查者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 收集所有患者基線資料(年齡、性別、體質指數等)和實驗室指標[血紅蛋白(Hb)、降鈣素原(PCT)、血清前白蛋白(PA)等]。所有患者均每月抽取空腹靜脈血5 mL，將血樣置于4 ℃的條件下靜置，以4 000 rpm/min離心10 min。采用蛋白分析儀(Beckman CoulterArray360)以散射比濁法測量C反應蛋白(CRP)，酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測白介素-6(IL-6)、血紅蛋白(Hb)，采用免疫擴散法測量血清前白蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，采用全自動免疫分析儀(Cobas)測量降鈣素原(PCT)水平。嚴格按照儀器或試劑說明書的操作。

1.3.2 營養評估 采用微型營養評估量表(MNA，總分30分)[6]評估營養狀態，包含人體測量、總體評價、膳食評價和主觀評價4個部分，分為營養正常(MNA≥24分)，潛在營養不良(17～＜24分)和營養不良(＜17分)。

1.3.3 隨訪 隨訪觀察24個月，每月通過微信或電話方式隨訪，期間無1例失訪，記錄創傷性骨折發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料以方差分析處理，計數資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗比較組間差異；行Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同營養狀態者基線資料比較 不同營養狀態者性別、冠心病史、糖尿病史、高血壓史、上臂圍對比差異無統計學意義(P＞0.05)，年齡、體質指數、小腿圍、創傷性骨折發生率對比差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同營養狀態者基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 不同營養狀態者基線資料比較[n(%)，(±s)]

基線資料 營養狀況正常組(n＝110) 潛在營養不良組(n＝132) 營養不良組(n＝58) 統計值 P值性別 4.421 0.110男62 70 23女48 62 35年齡(歲) 68.99±3.02 69.75±2.84 70.01±2.62 3.150 0.044體質指數(kg/m2) 21.66±1.02 21.45±1.03 21.26±1.02 3.077 0.048上臂圍(cm) 26.53±2.96 26.09±2.86 25.99±2.87 0.942 0.391小腿圍(cm) 32.8 8±3.27 32.01±3.21 40 53 70 79 31.78±3.02 3.117 0.046冠心病史 0.677 0.713是20否38糖尿病史 2.167 0.338是32 50 21否78 82 37高血壓史 2.250 0.325是44 41 22否66 91 36創傷性骨折 63.925 ＜0.001是10 53 40否100 79 18

2.2 不同營養狀態者實驗室資料比較 不同營養狀態者Hb、ALB、PA、CRP、IL-6、PCT對比差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同營養狀態者實驗室資料比較(±s)

表2 不同營養狀態者實驗室資料比較(±s)

注：Hb＝血紅蛋白，ALB＝清蛋白，PA＝前白蛋白，CRP＝C反應蛋白，IL-6＝白介素-6，PCT＝降鈣素原。

實驗室檢查資料 營養狀況正常組(n＝110) 潛在營養不良組(n＝132) 營養不良組(n＝58) F值 P值Hb(g/L) 129.36±10.36 128.25±10.74 125.05±11.52 3.093 0.047 ALB(g/L) 38.35±5.32 36.85±4.25 36.25±5.44 4.408 0.013 PA(mg/L) 230.14±20.38 226.51±19.67 220.14±22.36 4.534 0.011 CRP(mg/L) 12.85±2.23 13.96±2.85 16.35±3.32 30.966 ＜0.001 IL-6(pg/L) 10.96±2.36 12.26±2.21 14.35±3.05 36.572 ＜0.001 PCT(ng/mL) 7.98±2.32 9.02±2.12 10.25±2.21 20.484 ＜0.001

2.3 創傷性骨折發生的多因素Logistic分析 本研究中103例出現創傷性骨折(34.33%)，多因素Logistic分析顯示，年齡、PCT、潛在營養不良和營養不良是老年創傷性骨折發生的危險因素(均P＜0.05)，見表3。

表3 創傷性骨折發生的多因素Logistic分析

3 討論

全球人口老齡化的趨勢，骨質疏松、相關脆性骨折等創傷性骨折越來越普遍，已成為嚴重影響老年人生活和健康的主要問題，以老年髖部骨折為例，在美國，髖部骨折每年醫療費用高達180億美元[7]，據估計[8]，全世界髖部骨折總數據將從1990年166萬例增加至2030年的310萬例。中國國家骨折研究(CNFS)調查顯示[9]，2012—2014年創傷性 骨 折 發 病 率2012 年 為2.5/1 000 人，2013 年 為2.8/1 000人，2014年為3.2/1 000人，且在65歲老年人中發病，2012—2014 年分別為27.4%、36.0%、42.4%，本研究中，老年創傷性骨折發生率可達34.33%(103/130)，這說明老年創傷性骨折發生率較高，也提示臨床應重點關注此類人群。此外，大部分老年患者生理機能減弱，易發生營養不良風險，而營養不良將導致食欲降低，肌肉消耗，又可加劇骨折損傷后炎癥反應，導致疾病惡性循環，不利于預后恢復，這一情況使營養不良與微炎癥狀和老年創傷性骨折之間的相關性逐漸得到關注。故本研究對此展開探討，旨在探討營養不良與微炎癥狀和老年創傷性骨折發生之間的相關性，為該疾病的防治提供理論依據。

創傷性骨折的發生，可能導致住院、長時間臥床、日常生活活動能力喪失等后果。而在創傷性骨折發生和發展中，機體營養狀態至關重要[10]。在一項回顧性分析中顯示[11]，437例股骨近端骨折患者被診斷為營養不良占16.9%，一項為期10年的髖部骨折前瞻性研究顯示[12]，髖部骨折患者營養不良占22.00%。本研究中，不同營養狀態創傷性骨折發生率對比差異具有統計學意(P＜0.05)，且Logistic回歸分析中，營養不良發生創傷性骨折可能性是營養正常的3.764倍(OR＝3.764)，潛在營養不良者發生創傷性骨折的危險性是營養正常者的45.512倍(OR＝45.512)，提示營養不良或潛在營養不良與創傷性骨折顯著相關，且潛在營養不良和營養不良是老年創傷性骨折發生的危險因素。營養是影響骨代謝的重要因素，維生素D、鈣、抗氧化劑等多種營養因子在防止老年骨質流失中發揮重要作用，當機體存在營養不良或潛在營養不良風險時，骨質大量流失，在直接或間接暴力作用下，骨折發生概率將增大。

除營養狀況外，炎癥在創傷性骨折發生、發展中也占據重要地位[13-15]。因在衰老過程中，損傷的積累取決于炎癥過程的激活和炎癥細胞因子循環水平的變化，而在骨折修復過程中，多種炎癥標志物可通過參與由wnt信號通路介導的骨重建過程。營養不良與微炎癥互為因果，微炎癥或炎癥狀態又會加重創傷性骨折發生，形成惡性循環。除此之外，骨折發生后，機體多處于炎癥應激狀態，這不僅降低機體免疫功能，同時可加速蛋白質分解代謝，使大量蛋白質丟失，從而促進營養不良發生。劉志偉等[16]研究顯示，持續的炎癥狀態是創傷性骨折的重要因素，只有控制炎癥級聯反應的惡性循環，才能改善患者預后；PCT對評估下肢創傷性骨折患者近期預后具有一定臨床價值，這在林志勇等[17]研究中也得到證實。本研究中，經Logistic分析顯示，PCT為影響老年創傷性骨折的危險因素(OR＝7.432，95%CI3.842，14.445)，提示PCT參與老年創傷性骨折的發生。這可能與PCT是IL-6等因子刺激作用下由肝內或肝外細胞產生，為介導炎癥反應的重要因子，可反映全身炎癥反應的活躍程度，在生理條件下可由甲狀腺C細胞少量分泌，當受到外界刺激時，巨噬細胞、淋巴系統將分泌大量PCT，增加機體應激程度，進而產生大量炎癥因子，通過激活AMP活化的蛋白質增強骨骼肌中的脂肪氧化激酶的作用，促使骨骼肌脂肪組織分解，誘發營養不良，進而影響骨質量，誘發創傷性骨折發生[18-19]。王斌等[20]的研究中，也說明PCT在老年創傷性骨折中呈高表達水平且與臨床預后相關。

綜上所述，營養不良-炎癥可增加老年創傷性骨折發生概率，PCT、潛在營養不良和營養不良是老年創傷性骨折發生的危險因素。本研究未對老年創傷性骨折預后情況進行探討，且樣本量少，因為存在一定局限性，可能導致研究結果出現偏倚，后期研究仍需進一步探討。