中藥穴位貼敷治療痔瘡術后疼痛的Meta分析

王藝霏 胡大維 丁愉

作者單位：116011 中國人民解放軍聯勤保障部隊大連康復療養中心

痔瘡是臨床最為常見的肛腸疾病，根據其生長位置可分為內痔、外痔和混合痔。曾有調查顯示[1]，在我國年滿18周歲的城鎮和農村常住人口中，患有痔瘡者高達49.14%，但就診率僅為27.98%。患有痔瘡如果不積極治療，不僅可能導致其他肛腸疾病，還可能引起直腸類病變，甚至造成毒血癥、敗血癥及膿毒血癥。目前臨床上對于Ⅲ期、Ⅳ期及更嚴重的痔瘡患者以手術治療為主[2]。但由于手術的創傷性等原因導致局部經絡凝滯，影響氣血運行，加之肛周神經分布廣泛，對疼痛極為敏感，因此痔瘡患者術后普遍存在肛門疼痛[3]，嚴重者還會引起傷口水腫、排便困難、尿潴留等諸多并發癥，加重患者身心痛苦，影響預后。因此對于痔瘡術后鎮痛方法的探索具有重要意義。近年來，我國中醫藥在痔瘡治療上發揮了巨大作用，在術后常規止痛的基礎上進行中藥穴位貼敷的方法具有毒副作用小、應用方便等優勢[5-7]，但對其治療效果尚缺乏系統性評價。本文首次對中藥穴位貼敷治療痔瘡術后疼痛的效果進行系統性評價，并對起效時間規律進行分析，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 選取標準 納入標準：研究類型為臨床隨機對照試驗(RCT)，對于盲法及分配隱藏不作要求；研究對象為痔瘡術后疼痛患者，對患者年齡和性別、痔瘡類型及病程不作限制；干預措施為研究對象分為兩組，對照組采用常規治療護理方法，貼敷組在其基礎上加用中藥穴位貼敷；結局指標為視覺模擬疼痛評分(VAS評分)。排除標準：綜述性或非臨床研究類文獻；研究類型為回顧性研究或半隨機試驗；用于穴位貼敷的物質為非中藥的研究；采用耳穴貼壓(即主要通過對耳穴施壓)進行治療的研究；貼敷組除穴位貼敷外還聯合了其他有別于對照組的療法；未采用VAS評分法或所提供的數據無法轉化為VAS評分的研究；對于重復的文獻，納入發表時間最早的一篇；無法獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略 本研究以“痔”“術后”“手術”“穴”“貼”“敷”“疼痛”為主題詞分別在中國知網(CNKI)、萬方(WF)、維普(VIP)及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中進行中文文獻的檢索；同時以“Hemorrhoids”“Pain，Postoperative”“Acupuncture Therapy”“Acupuncture Points”等為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結合的方式在Cochrane Library、Embase及Pubmed數據庫中進行英文文獻的檢索。檢索時間范圍均為數據庫建立至2022年3月。

1.3 文獻篩選與資料提取 先將初步檢索得到的所有文獻導入至EndNote軟件中，利用軟件功能去除重復文獻，再通過閱讀標題及摘要篩選出可能符合納入標準的文獻，最后通過閱讀全文將不符合標準的文獻剔除，得到擬納入文獻。從制定檢索策略到確定納入文獻均由兩名研究員獨立完成，結果未達成一致處經與第三人討論后決定。對納入文獻進行以下特征信息的提取：研究者、年份、樣本量、患者年齡、基線一致性、干預措施及結局指標評定時間。信息提取由兩名研究員獨立完成并進行信息核對。

1.4 文獻質量評價 由兩名研究員參照“Cochrane手冊”分別對納入文獻進行以下7個條目的偏倚風險評估：隨機序列生成；分配序列隱藏；對研究者/受試者的盲法；對結局盲法的評估；結局數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。完全滿足質量標準者為A級，其偏倚可能性較低；僅部分滿足質量標準者為B級，其偏倚可能性為中等；完全不滿足質量標準者為C級，其偏倚可能性較高。結果未能達成一致處經與第三人討論后決定。利用軟件Review Manager 5.4繪制偏倚風險條形圖和偏倚風險總結圖。

1.5 統計學方法 所有統計分析均在Review Manager 5.4中進行。效應尺度指標采用標準化均數差(Standard Mean Difference，SMD)，以95%置信區間(Confidence interval，CI)表示，并利用P值和I2進行異質性判斷。當P＞0.05且I2＜50%時，認為各研究之間具有同質性，采用固定效應模型；當P＜0.05且I2＞50%時，認為各研究之間存在異質性，采用隨機效應模型，并分析異質性來源。P＜0.05代表差異具有統計學意義。對大于10篇文獻的研究進行漏斗圖的繪制與分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照既定檢索策略共檢索到447 篇 文 獻，經 篩 選 最 終 納 入19 篇[5-23]，樣 本量為1 571例，其中貼敷組791例，對照組780例。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征信息見表1。

表1 納入研究的基本特征信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的質量評價 納入研究的偏倚風險條形圖和偏倚風險總結圖見圖2～3。有12項研究[6-10，13，15-17，20-21，23]報 道 了 隨 機 序 列 生 成 方 式，有3項研究[7，16，21]報道了分配序列隱藏方式，有2項研究[17，21]報道了盲法，有1項研究[17]中有受試者脫落。所有納入研究的質量等級均為B級。

圖2 納入研究的偏倚風險條形圖

圖3 納入研究的偏倚風險總結圖

2.3 結局指標分析

2.3.1 末次VAS評分 19項納入研究均報道了不同時間節點的VAS評分，取末次評分作為本研究的主要結局指標，顯示各研究之間存在異質性(P＜0.000 01，I2＝89%)，故采用隨機效應模型進行分析。分析結果顯示，貼敷組的VAS 評分顯著低于對照組[SMD＝-1.40，95%CI(-1.74，-1.06)，P＜0.000 01]，見圖4。用逐篇排除文獻法進行敏感性分析，異質性未發生明顯變化，說明研究結果較為穩健。

圖4 末次VAS 評分森林圖

2.3.2 亞組分析 以穴位貼敷后不同時間節點VAS評分作為次要結局指標進行亞組分析。共有5項 研 究[13，16，19，21，23]報 道 了 貼 敷 后 評 分，其 中5項[13，16，19，21，23]報道了貼敷前評分，2項[19，23]報道了貼敷后0.5 h評分，2項[19，21]報道了貼敷后6 h評分，2項[19，21]報道了貼敷后1 d評分，3項[16，19，21]報道了貼敷后3 d評分，2項[16，21]報道了貼敷后5 d評分，2項[16，21]報道了貼敷后7 d評分。由于存在異質性(P＜0.000 01，I2＝84%)故采用隨機效應模型進行分析。分析結果顯示，穴位貼敷前貼敷組與對照組的評分差異無統計學意義[SMD＝0.03，95%CI(-0.17，0.22)，P＝0.79]；貼敷后0.5 h貼敷組與對照組的評分差異無統計學意義[SMD＝-1.35，95%CI(-3.36，0.65)，P＝0.18]；貼敷后6 h貼敷組與對照組的評分差異無統計學意義[SMD＝-0.32，95%CI(-1.17，0.52)，P＝0.45]；貼敷后1 d貼敷組的評分顯著低于對照組[SMD＝-0.54，95%CI(-0.99，-0.09)，P＝0.02]；貼敷后3 d貼敷組的評分顯著低于對照組[SMD＝-0.82，95%CI(-1.07，-0.58)，P＜0.000 01]；貼敷后5 d貼敷組的評分顯著低于對照組[SMD＝-0.82，95%CI(-1.16，-0.48)，P＜0.000 01]；貼敷后7 d貼敷組的評分顯著低于對 照 組[SMD＝-1.33，95%CI(-1.70，-0.97)，P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 貼敷后VAS 評分森林圖

2.4 發表偏倚 基于末次VAS評分對19項納入研究進行漏斗圖的繪制，圖中顯示對稱性欠佳，提示存在發表偏倚的可能性，見圖6。

圖6 末次VAS 評分漏斗圖

3 討論

中藥穴位貼敷療法以中醫經絡學說為理論依據，是一種輔助治療手段，其作用機制為藥物經過透皮吸收后發揮藥效，對穴位產生刺激作用，從而激發經氣，調動經脈，使其更充分地發揮行氣血、營陰陽的整體作用。中藥穴位貼敷為非經胃腸道給藥，避免了傷及脾胃之弊，同時，其無創性給藥的特點大大減輕了患者的痛苦，提高了患者的依從性。在穴位選擇上，納入文獻中最常用的穴位為神闕穴和承山穴(各8篇)，其次為足三里、天樞穴和大腸俞穴(各5篇)。神闕穴位于肚臍中部，屬任脈，為十二經絡之根，五臟六腑之本，具有和胃理腸、培元固本之功效，可止腹瀉腹痛，又因臍部皮膚角質較薄，無脂肪層，在此處貼敷可使藥物更容易透過皮膚，使藥效發揮得更加充分。承山穴位于小腿后正中，屬足太陽膀胱經，該穴用藥主治腹脹腹瀉、痔疾以及便秘等癥，是肛門疾患的常用效穴。《肘后歌》中有記載：“五痔原因熱血作，承山須下病無蹤。”其消腫止痛的作用在現代醫學研究中也得到了證實。足三里、天樞穴及大腸俞穴亦均有治療腹痛、腹瀉、便秘與痔疾等功效。在藥物的選擇上，主要為具有行氣活血、止痛收斂之功效的中藥，如具有鎮痛生肌作用的乳香，具有理氣止痛、活血散瘀之功效的延胡索等，此類中藥搭配以上穴位進行貼敷治療痔瘡術后疼痛可起到協同作用，提高療效。

對本研究結果進行分析，從末次VAS評分分析結果來看，中藥穴位貼敷能有效治療痔瘡術后疼痛。從亞組分析結果可以看出，貼敷后6 h內VAS評分差異無統計學意義；貼敷后1 d、3 d、5 d和7 d，進行貼敷的患者明顯比未貼敷的患者VAS評分低，說明貼敷后6 h內鎮痛效果不明顯，而貼敷后1 d開始，鎮痛效果顯著，且至少持續至開始貼敷后7 d。由于各項納入研究術后開始貼敷的時間不同，無法統一以手術時間為基準進行亞組分析，因此本文僅以穴位貼敷的開始時間為基準進行貼敷后VAS評分的亞組分析。進行敏感性分析后未能將異質性消除，推測異質性可能與所選穴位、藥物以及結局指標的時間點有關。

本研究存在的局限性：一是進行亞組分析時，中藥穴位貼敷后各時間點的樣本量有限，降低了結論的可信度；二是由于貼敷后6 h～1 d的樣本量過少(僅1篇文獻[19]中記載了貼敷后12 h的VAS評分)，無法對此期間的疼痛治療情況作出可靠判斷；三是通過觀察漏斗圖發現可能存在發表偏倚，推測是由于部分文獻中結局指標的測量方式存在差異，其結果無法合并，導致文獻納入不全而產生發表偏倚。

綜上所述，中藥穴位貼敷能夠有效治療痔瘡術后疼痛，療效于貼敷1 d后顯著，且至少持續至開始貼敷后7 d。但由于受到納入文獻質量、數量及研究設計的限制，尚需更多高質量、多中心的RCT試驗對本文結論加以支持。