針刺配合隔附子餅灸治療脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效觀察

黃小麗

作者單位：361006 廈門湖里京鳳堂中醫門診部；361006 廈門國貿泰和康復醫院中醫科

腸易激綜合征(IBS)是臨床常見的消化系統功能失調性疾病，呈長期、反復發作，發病人群以中青年人居多，其主要臨床癥狀為腹痛、腹脹、大便性狀異常[1]。本病發病年齡段多為20～50歲，以女性患者居多[2]。參照糞便Bristol分型標準將本病劃分成4個類型，包括腹瀉型、便秘型、混合型和不定型，臨床最為常見多發的類型為腹瀉型(IBS-D)，約占全部IBS患者的40%～45%[3]。現代醫學對IBS的發病因素、機制的研究尚未完全清晰，部分學者認為IBS發病與腦-腸軸功能失調、內臟超敏反應以及中樞神經系統的變化有關[4]。本病的西醫臨床治療方案多采用胃腸解痙藥、腸道益生菌和胃腸道動力相關性藥品，雖然近期可有一定療效，但遠期療效無法保證，且預后不佳。腹瀉型腸易激綜合征的常見證型之一為脾腎陽虛型，中醫針灸在調治該證型方面，方法多樣，療效較為理想，但如何更進一步優化治療方案，從而提升臨床療效、縮短疾病療程、減輕患者經濟負擔、提高其生活質量仍是當下研究的熱點課題之一。灸法在干預IBS-D中，因作用快、療效優、不良作用少、易操作等優勢，臨床使用前景廣[5]。其中隔附子餅灸對于該證型尤為適用，且本科室在前期臨床實踐發現采用隔附子餅灸可大大改善陽虛證型患者的臨床癥狀，在治療該證型的腸易激綜合征患者中可顯著改善患者癥狀、提高其生存質量，為進一步驗證該針灸療法的療效，故設立了針刺結合隔附子餅灸的針灸干預方案進一步驗證針灸結合的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的腸易激綜合征患者均來自2021年1月至2022年2月廈門湖里京鳳堂中醫門診部、廈門國貿泰和康復醫院中醫科門診患者，共62 例，按照隨機數字表分為觀察組和對照組，各31例。治療期間，觀察組脫落2例(因搬家無法繼續治療)，對照組脫落3例(其中1例因出差未完成治療，2 例治療期間加用其他療法)，最終完成研究，納入統計的病例共57例，觀察組完成29例，對照組完成28例。兩組患者的性別、年齡以及病程，經統計分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具備可比性。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

組別 例數 性別 年齡(歲) 病程(年)男女最小 最大 平均年齡 最小 最大 平均病程觀察組 29 10 19 20 70 44±15 5 13 8.7±2.2對照組 28 12 16 18 69 43±15 3 15 9.2±3.4統計值 0.422 0.310 -0.646 P值 0.516 0.758 0.521

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據羅馬Ⅳ腹瀉型IBS診斷標準[6]進行規定。臨床主要癥狀表現為反復發作性腹痛或者腹部的不適感，近3個月以內每周發作不少于1 d，且同時滿足以下內容中的2項或者2項以上：①和排便相關，便后癥狀減輕。②合并排便頻次的變化。③合并糞便性狀或者外觀的變化，松散便或者稀水樣便。疾病診斷前臨床癥狀持續超過6個月，近3個月以內持續發作，同時除外相關器質性病變的可能。

1.2.2 中醫診斷標準 根據《腸易激綜合征中西醫結合診療共識意見(2017年)》制定的脾腎陽虛證的證候標準[7]。主要癥狀：腹痛即瀉，常于晨起時出現；腹部冷痛，遇溫痛減。次要癥狀：腰膝酸軟，不欲飲食，形寒肢冷，舌淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑，脈沉細。

1.2.3 選取標準 納入標準：符合羅馬Ⅳ的腸易激綜合征診斷標準(腹瀉型)以及中醫診斷標準的脾腎陽虛證型；18～70歲；患者意識清晰，能用語言表達自己的感受，自愿參與并能正確理解研究內容，同時簽署知情同意書；在研究開始之前1個月內，沒有使用任何止瀉、抗生素等藥物，并且沒有參與其他的臨床研究。排除標準：同時患有腸道腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等腸道器質性病變者；合并有嚴重精神疾患者；進行性惡性腫瘤和其他高消耗性疾病，容易發生感染和出血者；嚴重的皮膚病、出血性疾病；懷孕和哺乳期婦女；局部皮膚溫度覺異常者；對藥物成分過敏患者。

1.2.4 病例剔除及脫落 在研究治療期間出現嚴重的不良反應或原有疾病加重者，不適合繼續干預者；在治療過程中，患者的遵從性較差，未經允許使用其他療法，從而影響試驗效果。

1.3 治療方法 兩組均調整飲食和生活方式：建議患者戒煙限酒，避免進食敏感食物，適當運動鍛煉，保持心情舒暢。對照組患者只單純進行針刺，取穴：命門、關元穴以及雙側大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞。操作：患者排尿后側臥位，穴位常規消毒，采用規格為30 mm×40 mm的一次性毫針，諸穴常規直刺0.8～1.5寸，得氣后諸穴均行捻轉補法；留針30 min，10 min行針1次。每日針刺1次，每周連續治療6次后，停針1 d，2周為1個療程，共治療2個療程。觀察組在上述常規針刺后，再結合隔附子餅灸。取穴：命門以及雙側脾俞、腎俞。操作：將適量附子粉用黃酒調和，通過模具做成統一大小附子餅(直徑5 cm、厚0.5 cm)，并在中心處用針穿刺10孔，晾干備用。艾絨統一用模具做成圓錐形艾炷(底部直徑3 cm、高2 cm)。患者俯臥位，于命門及雙側脾俞、腎俞放置附子餅，艾炷置于餅上，點燃艾炷，每穴均灸3壯；若感灼熱，可加墊一片附子餅。隔日灸1次，3次/周，2周為1個療程，共治療2個療程。操作注意：施灸之后，局部皮膚可能會有潮紅、微感灼熱等情況，為正常現象，不必進行特殊處理，囑患者當天不要洗澡。若施灸后局部出現水泡，如果水泡皮保留完整，則予抽出泡液，消毒后包扎。如若水泡皮已撕裂或脫落，則需進行無菌性包扎；如創面出現感染現象，應增加換藥頻率以維持創面清潔，一般可以自行愈合。艾灸時隨時詢問患者，囑其注意溫度不宜過高，醫者時刻關注艾灸局部皮色、皮溫情況，以免燙傷。若出現水泡，短期內不宜再施灸，應當視為剔除病例。

1.4 療效觀察

1.4.1 觀察指標 兩組患者的臨床癥狀總積分、IBS病情嚴重程度量表(IBS-SSS)評分均于干預前、干預后各評定1次。

1.4.2 臨床癥狀總積分 按照《腸易激綜合征中西醫結合診療共識意見(2017年)》[7]評分，視患者癥狀的無、輕、中、重情況，主要癥狀(包括晨起腹痛即瀉、腹部冷痛、形寒肢冷)依次對應0、2、4、6分；次要癥狀(包括腰膝酸軟、不欲飲食)則依次對應0、1、2、3分，若分值越低，說明癥狀越輕。

1.4.3 IBS-SSS評分 該評分包括以下5個項目：腹痛程度、發作天數、腹脹程度、大便滿意度、腸道癥狀對生活的困擾情況，每個項目分值100分，總分共計500分，按以下標準劃分病情輕重，輕度：75～175分；中度：176～300分；重度：＞300分。

1.4.4 療效標準 根據《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[8]中制定的“泄瀉”療效評定標準，運用尼莫地平法對中醫證候積分進行計算評定：綜合療效指數＝(干預前積分-干預后積分)/干預前積分×100%。痊愈：療效指數≥95%；顯效：療效指數為70%～＜95%；有效：療效指數為30%～＜70%；無效：療效指數＜30%。總有效率＝(痊愈＋顯效＋有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布者，以均數±標準差(±s)進行描述，組內比較配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；若數據不符合正態分布，用秩和檢驗進行分析；等級資料選擇秩和檢驗分析。計數資料采用率[n(%)]表示，用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后臨床癥狀總積分比較

兩組患者干預前的臨床癥狀總積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后，兩組患者的臨床癥狀總積分均有所降低，與干預前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；組間比較，觀察組的臨床癥狀總積分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后臨床癥狀總積分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預前后臨床癥狀總積分比較(±s)單位：分

注：與干預前比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05。

組別 例數 干預前 干預后觀察組 29 19.48±2.29 8.58±1.90a對照組 28 19.32±2.16 9.89±1.75ab t值 0.273 -2.698 P值 0.786 0.009

2.2 兩組患者干預前后IBS-SSS量表積分比較

兩組患者干預前的IBS-SSS量表積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性；干預后，組內比較，兩組病患的IBS-SSS量表積分均有所降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；組間比較，觀察組的IBS-SSS量表積分較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后IBS-SSS 量表積分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者干預前后IBS-SSS 量表積分比較(±s)單位：分

注：IBS-SSS＝腸易激綜合征病情嚴重程度量表；與干預前比較，aP＜0.05；與觀察組同時間比較，bP＜0.05。

組別 例數 干預前 干預后觀察組 29組 28 270.00±38.17 131.72±21.22a對照267.14±35.58 170.00±19.44ab t值 0.292 -7.093 P值 0.771 0.002

2.3 兩組患者療效比較 觀察組的總有效率優于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

隨著社會發展加速、工作壓力增大、生活節奏加快，IBS的發病率已呈明顯的逐年上升趨勢[9]，正成為常見、高發的胃腸功能失調性疾病，正嚴重影響著病患的日常生活質量，進一步加重了全世界的醫療負擔[10-11]。而中醫治療方法在該領域取得了較好的療效，目前現代醫學對IBS的病因尚未明確，現階段研究主要集中在腸道動力學、內分泌的失調、內臟感覺的變化、腸軸活動的紊亂、腸道不明因素的感染、腸道菌群的失調、自身免疫功能的低下、遺傳及社會心理、食物藥物過敏反應等諸多方面。鑒于該病目前病因尚不明確，因此治療方法多集中于對癥處理，適當結合精神心理疏導、飲食調理等一系列的綜合調治方案。

結合IBS臨床最常見癥狀、體征等，可將其歸納至祖國醫學所涉及的“泄瀉”“腹痛”“腹脹”等病癥中[12]。該病主要的誘發因素包括以下方面，如外邪侵襲、情志失調、飲食失節、素體稟賦不足、機體過勞、體質虧虛等。而IBS-D的最多見、最常見的基本證型之一為脾腎陽虛型，且隨著人們貪涼飲冷、缺乏戶外運動等生活習慣及熬夜加班等的關系，有逐年增多的趨勢。過食生冷，脾氣受損，久則脾虛生濕，而濕為陰邪，易困遏脾陽，以致水濕運化不暢，進而形成惡性循環；脾陽虧虛日久，陽氣生化乏源，久則累及腎陽，腎陽虧虛，無以溫煦脾陽，水谷無脾陽腐熟，加之清陽上升不利，水谷精微無法吸收，直接從腸道下瀉，發為泄瀉之癥。因此，脾、腎與泄瀉病癥關系密切，脾腎陽虛型泄瀉應以溫脾補腎、祛濕止瀉做為主要的治療原則。

中醫學從整體觀出發，在辨證論治理論指導下治療本病不僅在療效方面取得很好成效，而針對陽虛型的治療，灸法為常用且行之有效的方法之一，特別對于IBS-D患者的慢性腹痛，可起到顯著的止痛效果[13-14]。

隔附子餅灸，歸屬隔物灸療法，隔物灸是將藥與火相結合，不僅可增強灸法之功效，而且可通過火力使藥力提升，灸療后，腠理開，所隔之藥通過透皮吸收，借助經絡通路直達病所，充分融合了灸療、穴位、藥物三者的綜合功效[15]。作為傳統的隔物灸，隔附子餅灸具有悠久的使用歷史，是將附子研磨成粉后，經由酒、醋或者其他介質調和，做成統一規格的圓餅形狀，將其置于施灸穴位上，并于附子餅的中心放置艾炷，進行施灸的臨床常見艾灸法之一。附子的記載首次見于《神農本草經》，言藥性辛而甘，有大熱、有毒；歸于心、腎、脾三經；同時具有回陽救逆、補火扶陽、散寒除痛之強大作用；古之醫家稱其為“回陽救逆第一品”，該藥可溫補上中下三焦，所謂扶助上焦之心陽、溫補中焦之脾陽、補益下焦之腎陽。附子的藥物作用包括鎮痛抗炎、調節機體免疫、抗腫瘤、抗延緩衰老等。艾葉，味苦而辛，性溫，苦以燥濕，辛可行散，溫能通陽。綜上，附子既可補火助陽以溫腎，又可散寒逐瘀以通經；艾葉則辛以行散，溫以通陽；而灸法亦可溫經通絡，將上述三者與具有一定作用的穴位相結合，可極大地發揮補腎溫陽、健脾益氣、益精理血、散寒溫經等功效，因此隔附子餅灸對于脾腎陽虛的病癥而言，最為有效。現代研究表明[16]，隔附子餅灸可提升局部的血流灌注量、促進局部血液運行、消炎止痛、調節機體免疫力、調節相關的信號通路以及腦-腸軸。

本研究結果表明針刺結合隔附子餅灸較單純針刺在干預脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效更為顯著。主要原因考慮如下。①所用方法溫陽力足：灸法為常用有效的溫陽之法，而隔附子餅灸為灸法溫陽之力最強的方法之一。②所選穴位補虛效強力專：文獻表明，該證型的IBS-D患者取穴以任脈、督脈以及足太陽膀胱經經穴為首選，體現穴位的近治及遠治作用，常見的配穴以俞募配穴法為主[17-19]；因為陽虛之證，故臨床多用灸法以溫腎助陽、健脾止瀉[17]。基于辨證論治理論，本研究所選的穴位包括大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞、命門、關元穴。其中大腸俞、天樞為俞募配穴，調腸止瀉，善調腸道疾患；三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，可健脾補腎疏肝；關元為小腸之募穴，有培補元氣之強大功效；脾俞、腎俞分別為脾、腎之背俞穴，“臟病取其俞”，為治療臟腑虛證的首選穴位，而命門為溫補腎陽之常用穴位，上述三穴行隔附子餅灸治療，可大大提升溫陽之力。③先針后灸提升溫陽之力：本研究先予針刺后行灸法，猶如戰時頭部隊先行開路以開放穴位局部氣血，再舉大股部隊注入以加強溫陽之勢，較之單純針刺，其溫通之力更強，更能有效且快速地減緩患者脾腎陽虛的臨床癥狀，提升針灸的臨床療效。綜上，多管齊下，共同發揮灸、穴、藥的綜合作用，從根本上解決患者陽虛之證，達到更好的治療效果。本研究方案充分體現了中醫的整體觀念，結合辨證論治特色，可實現同一疾病的個體化治療，從根本病機上解決患者的腹瀉、腹痛等癥狀，同時可規避因長期口服西藥所造成的胃腸道負擔、肝腎損害等不良作用。

本研究也存在以下不足：①尚未行長期隨訪以進一步明確針法與灸法結合干預本病證的遠期療效維持情況。②未對治療期間不同時點的療效進行細化比較，以進一步明確針灸結合方案的起效時間是否較單純針刺更快。本研究采用針刺配合隔附子餅灸治療脾腎陽虛型腹瀉型IBS效果顯著，具有簡便、安全、經濟、有效等諸多優點，值得臨床應用。