微米大黃炭白芨膠對上消化道內鏡黏膜下剝離術后創面愈合的作用機制研究*

楊林，舒磊，劉浩，瞿紫微，汪念，張紅芬

（武漢市第一醫院1.消化科，2. 胃腸外科，湖北 武漢 430022）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）是指內鏡下確定病變邊界，進行標記，黏膜下注射，充分抬舉病變，電刀逐漸分離病變黏膜肌層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離，并回收病變，最后處理創面的技術。該技術實現了消化道較大病變的整塊切除，可完成5 cm 以上病灶的完整切除，并且患者創傷小、住院時間短、費用低、耐受性好，治療效果理想，生活質量明顯提高[1-2]。由于ESD微創且有較好的療效，已代替內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）成為內鏡下治療早期胃癌及癌前病變的標準方法。但ESD 客觀上有相對較高的術后出血發生率，同時病變剝離后范圍較廣的人工潰瘍也不容忽視[3-4]。剝離病變后的創面深達黏膜下層，符合潰瘍的定義，所以早期研究均按照消化性潰瘍的標準治療方案進行經驗治療，但部分治療效果欠佳[5]。中醫研究發現大黃炭和白芨具有優越的止血化瘀效果，大黃炒炭后對化瘀止血效果更佳，白芨煎煮后呈膠狀，在既往消化道出血治療中止血及促進創面愈合的效果穩定，具有較好的臨床應用前景[6-7]。但現階段關于微米大黃炭白芨膠應用于上消化道ESD 后促進創面愈合的報道較少，療效仍未可知。本研究探討微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 后的應用效果及可能機制，為完善臨床治療方案及術后恢復方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢市第一醫院2019年10月—2021年10月收治的102 例行上消化道ESD 患者的病歷資料。根據治療方案將其分為對照組和研究組，每組51 例。其中，對照組女性30 例，男性21 例；年齡18～70 歲，平均（46.17±2.96）歲；病變部位：食管病變23 例，胃部病變28 例。研究組女性25 例，男性26 例；年齡18～70 歲，平均（46.35±3.42）歲；病變部位：食管病變21 例，胃部病變30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.1.1 納入標準①內鏡檢查發現的病變符合中國內鏡黏膜下剝離術專家協作組制定的《消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識》[8]的ESD治療適應證：巨大平坦息肉（≥2 cm 的平坦息肉）；早期上消化道腫瘤（臨床指征為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內癌，胃腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內癌）；黏膜下腫瘤（內鏡超聲檢查確定來源于黏膜肌層或位于黏膜下層的腫瘤，通過ESD 可完整剝離病灶）；EMR 術后復發和其他（由于腫瘤的位置、形態、大小、周圍疤痕改變等原因，應用傳統的EMR 無法整塊切除的腫瘤）。②年齡＞18 歲。③臨床資料完整。

1.1.2 排除標準①符合《消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識》[8]的ESD 治療禁忌證：胃腸鏡檢查禁忌證，凝血功能障礙，有出血傾向者，腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者，超聲內鏡提示腫瘤已浸潤黏膜下2/3 以上；②糖尿病、高血壓等基礎疾病控制效果不穩定；③合并有心腦血管、肺、肝、腎、造血及內分泌系統等疾病；④過敏體質及有腹部手術史；⑤合并肺結核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道傳染疾病；⑥哺乳或妊娠女性；⑦轉院或自行退出研究。

1.2 治療方法

微米大黃炭白芨膠由武漢市中西醫結合醫院制劑室按照中藥協定處方制備，該藥物制備已申請發明專利（專利號：ZL201510032265.4）。所有患者均行上消化道ESD：術前禁食10 h，術前靜脈推注安定10 mg+鹽酸哌替啶50 mg。針刀標記病灶，將1 mL 腎上腺素+5 mL 靛胭脂+100 mL 生理鹽水混合后于病灶黏膜外緣標記點多點黏膜下注射，使黏膜層和肌層充分分離，使用鉤形電刀預切開黏膜病灶，IT 刀自黏膜下層逐步完整剝離黏膜，剝離過程中持續多點注射保證黏膜層和肌層分離，術中保持視野清晰，隨時電凝止血。術后電凝或金屬鈦夾進行創面止血。患者術后均給予常規治療，靜脈滴注埃索美拉唑40 mg，2 次/d，療程1 周，后改為口服埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，早晚飯前15 min口服，連續3 周。對照組術后創面噴灑0.08 g/mL 的去甲腎上腺素稀釋液20～35 mL。研究組術后給予口服微米大黃炭白芨膠，5 g/次，2 次/d，口服4 周。

1.3 評估指標

1.3.1 止血效果記錄所有患者術后4 周內黑便、嘔血的情況，計算各組術后消化道出血發生率（出血發生率=出血例數/組內總例數×100%），以判斷止血療效。

1.3.2 凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測所有患者ESD 術前和術后1 周凝血功能，全自動凝血分析儀檢測PT、APTT。

1.3.3 潰瘍指數、潰瘍愈合率根據術后即刻創面潰瘍和術后4 周復查胃鏡時潰瘍直徑計算潰瘍指數（潰瘍面的最大長徑×垂直于最大長徑的最大寬徑作為潰瘍指數）及潰瘍愈合率=（術后4 周潰瘍指數-術后即刻的潰瘍指數）/術后即刻的潰瘍指數×100%，評估潰瘍愈合效果。

1.3.4 胃液中表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）和血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平術前及術后4 周均抽取胃液5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組治療前后胃液中EGF、VEGF 水平。

1.3.5 潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF的陽性表達術前及術后4 周均活檢3 塊潰瘍邊緣胃黏膜組織進行免疫組織化學檢測，免疫組織化學染色以細胞顯黃色或棕色為陽性，隨機選取5 個高倍視野，雙盲法評估，半定量乘積法判斷：陽性細胞占比＞75%為4 分，＞50%～75%為3 分，＞25%～50%為2 分，＞5%～25%為1 分，≤5%為0 分；切片中細胞染色強度計分：細胞無顯色為0 分，呈淺黃色為1 分，呈棕黃色為2 分，呈棕褐色為3 分。兩得分相乘，5～12 分為陽性，0～＜5 分為陰性。

1.3.6 不良反應記錄兩組患者術后用藥期間出現的藥物相關不良反應。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較行t檢驗或配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血效果比較

研究組術后4 周內黑便2 例，嘔血0 例，出血發生率為3.92%；對照組術后4 周內黑便4 例，嘔血1 例，出血發生率為9.80%。兩組術后出血發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.380，P=0.436）。

2.2 兩組患者PT、APTT比較

兩組患者術前、術后1 周PT 和APTT 差值的比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組較對照組縮短。見表1。

表1 兩組患者術前、術后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

表1 兩組患者術前、術后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

組別研究組對照組t 值P 值PT 1.92±0.46 2.95±0.51 10.709 0.001 APTT 0.56±0.19 1.18±0.48 8.577 0.001

2.3 兩組患者潰瘍指數及潰瘍愈合率比較

兩組患者術后即刻與術后4 周潰瘍指數差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組；兩組患者潰瘍愈合率比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者術后即刻與術后4周潰瘍指數差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

表2 兩組患者術后即刻與術后4周潰瘍指數差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

組別研究組對照組t 值P 值潰瘍指數差值/cm2 3.29±0.27 2.98±0.31 5.385 0.001潰瘍愈合率/%72.63±3.59 66.37±4.01 8.306 0.001

2.4 兩組患者胃液中EGF、VEGF水平比較

兩組患者術前及術后4 周胃液中EGF、VEGF 差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

組別研究組對照組t 值P 值EGF 244.40±29.84 206.03±30.12 6.463 0.001 VEGF 54.58±12.85 28.57±9.06 11.814 0.001

2.5 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽性表達率比較

兩組患者術后4 周EGF、VEGF 陽性表達率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。研究組術前及術后4 周EGF、VEGF 陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后4 周高于術前。對照組術前及術后4 周EGF、VEGF 陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后4 周高于術前。見表4。

表4 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽性表達率比較 [n=51，例（%）]

2.6 不良反應

兩組患者術后均未出現嚴重不良反應。研究組治療期間2 例出現反酸癥狀，對照組治療期間2 例出現反酸癥狀、1 例嘔吐。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.210，P=0.647）。

3 討論

上消化道ESD 作為近些年臨床實踐中應用較為廣泛的消化道微創手術，可有效實現大病灶切除，尤其針對部分消化道息肉或惡性腫瘤，相對于EMR 術后殘留及復發率更低，臨床應用效果更佳[9-12]。而由于其較大的術后創面直接增加了術后出血的風險，且術后創面裸露黏膜下層及固有肌層，失去了胃黏膜屏障功能保護，同時術后胃酸中的H+可直接破壞創面毛細血管造成出血和滲血，嚴重時可腐蝕肌層大血管，增加出血風險；此外由于術中直接破壞黏膜，可造成黏膜炎癥和損傷、毛細血管和小靜脈內紅細胞凝集、靜脈瘀血，毛細血管通透性升高等，這同樣是上消化道ESD 術后出血的常見因素[13-14]。因此，如何促進創面愈合以降低患者術后遲發性出血等并發癥的發生率成為近幾年臨床學者亟需攻克的難點。

既往研究發現[13，15]，通過質子泵抑制劑給藥可抑制胃壁細胞的H+/K+-ATP 酶來降低胃酸分泌，促進胃黏膜自行修復，在術后較大創面的止血治療中，對較大血管及明顯出血點出血有較好的治療效果，而對較大創面的廣泛微血管出血或不易發現的潛在微血管出血點則治療效果欠佳。現代中醫研究發現，大黃和白芨是傳統中藥方劑中常用的止血化瘀藥，止血效果好，且白芨煎煮后可形成膠狀，具有較高的黏附性，更有助于促進消化道黏膜上皮細胞修復，加速重構消化道黏膜屏障[16-17]。PT、APTT 是人體凝血系統中較敏感的指標，可有效反映凝血酶原活性[18-19]。本研究結果顯示，研究組PT、APTT 差值較對照組縮短，表明微米大黃炭白芨膠應用于上消化道ESD 后對機體凝血機制影響更小。ESD 手術創傷激活了機體的抗凝系統及纖溶系統，加速創口凝固的同時可增加微血栓風險，而微米大黃炭白芨膠促進消化道黏膜修復的同時可能參與凝血干預過程，但具體機制仍需細胞學研究進一步證實。EGF 是一類主要由十二指腸中部分腺體和頜下腺合成分泌的多肽類物質，可有效修復上皮細胞損傷，促進上皮細胞增殖，同時可抑制胃酸分泌，減少胃酸對術后創口的刺激性損傷[20]。VEGF 作為血管滲透因子，可增加胃黏膜血流量，促進黏膜上皮細胞增生，維持消化道黏膜穩定性[21]。本研究結果顯示，研究組術后4 周胃液中EGF、VEGF 水平均高于對照組，潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF 陽性表達率均高于對照組，表明微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 創面治療中，可提高胃液及潰瘍邊緣黏膜EGF、VEGF 的表達。本研究認為微米大黃炭白芨膠加快上消化道ESD 創面愈合，可能與促進EGF、VEGF 表達有關，通過促進EGF、VEGF 表達，加速消化道黏膜表皮細胞、上皮細胞增殖，進而加速創面愈合。本研究結果顯示研究組術后潰瘍指數低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組，提示微米大黃炭白芨膠在上消化道黏膜剝離術后創面愈合治療中，更有助于促進術后創面潰瘍愈合。微米大黃炭白芨膠結合現代胃鏡技術，根據“甚者獨行，間者并行”中醫急癥治療理論創造性地發揮中西醫結合優勢，取長補短。

綜上所述，微米大黃炭白芨膠應用于上消化道ESD 中有助于加速術后創面愈合，可能與提高EGF、VEGF 表達促進胃黏膜屏障重建有關。但鑒于目前臨床研究針對微米大黃炭白芨膠促進消化道黏膜愈合的相關細胞學研究報道較少，其具體機制仍需后續研究進一步論證。