劉彤鷗治療排卵障礙性異常子宮出血經驗

邱詩琦，劉彤鷗,,3*，何斯怡，柳婷婷

（1.湖北中醫藥大學中醫臨床醫學院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430065；3.湖北省中醫院婦科，湖北 武漢 430065)

0 引言

排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）是臨床常見的一種是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調所致的子宮異常出血，約占AUB的50%[1]。其主要表現為月經周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量中任何一項與正常月經不符[2]。AUB-O多見于青少年和圍絕經期女性，在育齡期女性中的發病率為3%～30%[3]。AUB-O包括無排卵、稀發排卵和黃體功能不足[4]。長時間出血不止或久治不愈可導致失血性貧血、內膜增生、感染等多種并發癥，降低生活質量[5]。治療方面，西醫多采用抗纖溶藥物、激素類藥物、促排卵、診斷性刮宮手術等治療方法，主要以激素類藥物為主[6]，雖然可以有效的止血，但無法根除病因，還存在不良反應較多的問題[7]。祖國醫學并沒有“排卵障礙性異常子宮出血”病名之記載，但據其血機制及出血特點，可歸屬于中醫學“崩漏”“月經過多”“經期延長”等范疇[8]。相對于現代醫學治療方法，中醫藥從全身整體調理出發，辨證論治，內外結合，發揮中藥多靶點且副作用小、停藥后不易復發的獨特優勢[9]。

導師劉彤鷗，醫學博士，從事中西醫婦產科臨床工作20余年，擅長中西醫結合治療月經不調、復發性流產及異常子宮出血等常見病及疑難雜癥。劉師研讀經方，衷中參西，治療排卵障礙異常子宮出血有其獨到之處。筆者有幸跟隨劉師出診2年余，在此有幸將導師經驗介紹如下。

1 病因病機

劉師認為異常子宮出血主要是以肝脾腎功能失調為本，虛、熱、瘀等病理基礎導致氣血為病、沖任不固為標。虛乃腎氣、脾氣虛衰也；腎為先天之本，氣血之根。“經水出諸腎”（《傅青主女科》），少女天癸初至，腎氣未盛，沖任氣血尚未充實；育齡期因房勞多產耗傷腎精，損傷沖任胞脈；絕經期天癸漸竭，都導致腎氣漸虛，封藏失司，沖任不固，不能調攝和制約經血；腎虛日久損其陰陽，或腎陰不足，陰虛火旺，擾及血海，或腎陽虧虛，血失統攝而妄行[10]；脾為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，脾虛氣弱，統攝無權，或脾氣下陷，血隨氣下，都可致沖任不固；熱有虛實之分，實熱內熾，熱伏沖任下擾血海，血不歸經；虛熱乃相火偏旺也，肝氣郁結，郁久化熱，熱擾沖任，迫血下行；腎陰虧虛，虛火內生，擾動血海，迫血妄行，以致出血不止。瘀成因多見，素性抑郁，肝郁氣滯成瘀；或感受外邪(寒、熱邪氣，寒凝血脈，或熱灼津血)，邪與血搏而成瘀；或元氣虧虛，運血無力而致瘀，或久漏成瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，血難歸經，導致胞宮藏瀉無度，出現AUB-O。虛、熱、瘀三者，或單獨成因，或相兼出現，或互為因果，最終導致沖任損傷，不能制約經血，新血難安而使AUB-O反復發作。

2 治療經驗

2.1 益氣養血，活血化瘀

劉師治療排卵障礙性異常子宮出血總則是“急則治其標，緩則治其本”，先止血，后養血。

崩漏初期應以塞流止血治標為主，方用止崩方：黃芪50g，黨參10g，五靈脂20g，蒲黃15g，益母草10g，海螵蛸20g，山茱萸15g，三七3g，地榆炭15g，側柏炭15，苧麻根15g，仙鶴草30g，方中黃芪、黨參益氣養血，益母草活血調經,海螵蛸咸寒收澀止血不留瘀，山茱萸補益肝腎，苧麻根涼血止血，清熱解毒。仙鶴草收斂止血的同時加強黃芪補氣養血之功，失笑散、三七活血化瘀止血，使血止不留瘀；再加用少量地榆炭、側柏炭等炭類，涼血止血。全方補虛清熱，活血止血，由此可窺其組方用藥思路，劉師認為異常子宮出血多由虛、熱、瘀交結，以虛為本，故在大量補氣養血的基礎上，加用止血之品，補氣之中行止崩之法，意在健脾補腎，以固沖任。同時劉師也強調不能忽略化瘀的重要性，認為久漏必瘀，虛、熱皆能導致瘀的形成，故在止血的同時加入大量活血化瘀之品，意在活血不動血，止血不留瘀。

中期應在止崩方基礎上根據患者寒熱虛實及體質加減用藥，以澄其源。偏寒加減吳茱萸，小茴香，艾葉炭；偏熱加減丹皮，梔子，青蒿，同時加入少量肉桂制約寒性；偏腎虛則加減菟絲子，補骨脂，續斷等；偏脾虛加減白術，山藥，升麻等；偏肝郁加減丹梔逍遙散、郁金；偏痰濕郁阻加減溫膽湯。

末期應重視補腎健脾，益氣補血以復源調周善其后。止血后，當繼續調整月經周期治本，應以恢復月經周期為主，防止其復發，經前：多用鹿角霜、杜仲等補腎助陽、行氣活血，推動經血來潮及促使經水暢行，行經3-5天：治以活血化瘀，重在祛瘀，促使經期縮短、經血排出通暢，常以紅花逍遙片疏肝活血化瘀；經后：陰血虧虛，治以滋陰補腎，養血調沖，促使周期如常；排卵期：治以補腎活血促排，促使排卵。

2.2 重視年齡，個體化調經

劉師在治療排卵障礙性異常子宮出血尤其注意年齡，《素問·婦人胎產論》中提及:“天癸未行的少女發生婦科疾病從少陰論治；育齡期女性發生的婦科疾病多從厥陰論治；對于已經絕經的老年女性則從太陰經論治”[11]。不同年齡階段出血的病因病機各不相同，如青春期以腎氣未充為因，育齡期則以肝脾失調常見，而更年期以脾腎精虧為主，故治療方面劉師認為少女著重補腎、中年需重調肝、絕經期著重健脾及調整陰陽。

劉教授認為崩漏血止后調理亦至關重要，是預防崩漏復發的關鍵。一方面根據不同年齡階段治療目不同進行調理，對于青春期治療以恢復正常月經周期、期待排卵為主、育齡期患者血止后以調經促孕為目的，更年期患者只需減少經量，利于圍絕經期度過。另一方面在中醫婦科基礎理論的指導下，結合月經生理周期不同時期中腎的陰陽轉化和沖任氣血盈虧變化規律，予個體化調整指導。通過上述方法，發揮中醫因人因時治宜及其預防疾病復發的優勢。

2.3 衷中參西，重視生活調理

劉師衷中參西，在辨證論治基礎上靈活結合西醫激素止血，并結合婦科彩超，根據內膜呈現的分期及厚薄情況，酌情加減用藥，并選擇更有利的治療方案。出血期若子宮內膜較薄，彩超顯示小于1.0cm，出血時間不長，但淋漓不盡，伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，多采用口服中藥止血，以固沖止血、兼補脾腎為原則。若子宮內膜較厚，彩超顯示大于1.0cm及以上，出血時間較長，血量偏大，并且血紅蛋白小于90g/L時，及時選擇手術止血并排除子宮內膜惡性病變，行診斷性刮宮術。對流血時間長有感染跡象者同時加用抗生素。

近年來的研究表明，內外環境刺激、日常生活飲食、精神緊張、勞累、營養不良等與本病的發生密切相關[12]。故在劉師臨床治療上十分重視情緒及生活方式對崩漏的影響。叮囑患者，不要熬夜，合理作息，飲食清淡健康，少吃甜品油膩，吃動平衡，適度鍛煉，再配合中藥調經，對于崩漏的治療及減少復發有積極影響。

3 驗案舉隅

患者，女，38歲，未婚有性生活，2020年3月26日初診，以“陰道不規則出血2年余”為主訴就診。既往月經尚規律，月經周期24天，經期5-8天。2018年1月27日因陰道流血量多，婦科彩超提示：子宮內膜息肉（可能）。遂于2018年2月5日外院行診刮術，術后病檢示無異常。近兩年因情緒波動刺激及勞累后致每月僅2-3天干凈后又見淋漓至下個月經周期，期間患者多次口服西藥激素（具體不詳）治療，癥狀未見好轉。末次月經3月22日，色黑質粘稠，有血塊，腰酸，乳脹。現陰道出血少，平素情緒急躁，口干，偶有頭暈，無心慌。舌暗苔黃膩，中有裂紋，雙脈緊弦。彩超提示：內膜厚度約為0.79cm，子宮及雙附件區未見明顯異常。

中醫診斷：崩漏(肝郁化火型)。西醫診斷：異常子宮出血。

治則：疏肝清熱，化瘀止血

方藥：止崩方合丹梔逍遙散加減

地榆炭10g。共7付，水煎服，一日兩次。

復診：2020年4月1日，患者訴服藥后3月27日血止，昨日陰道又見出血，量極少，色褐，至今未凈，較前量少、色淺，查舌淡苔暗，中有裂紋，脈弦。

診斷：崩漏

治則：疏肝健脾，滋陰清熱

三診：2020年4月15日，服藥1周后血止，至今未出。頭暈較前稍有好轉

治則：疏肝補腎，活血溫陽

方藥：1.經前服：

7劑，水煎服，一日兩次。2.經期加用：紅花逍遙片4 tid，活血化瘀。

四診：2020年5月14日，患者訴諸癥緩解，4月24日月經來潮，4天干凈，色量正常，仍有血塊，腰酸、乳脹較前明顯好轉。查舌淡紅，苔白，脈滑。

治則：疏肝健脾利濕

隨訪3月，患者月經周期、經期、經量均恢復正常，未見復發。

按語：本例是育齡期異常子宮出血患者，辯證屬肝郁化火型，患者平素情志暴躁，肝氣郁結，郁久化熱，肝火內熾，熱擾沖任，迫血妄行，故見淋漓而下；熱灼于血，故經色暗，質稠；肝郁氣滯，久而成瘀，或熱灼津血客于子宮，熱與血相搏成瘀，瘀血凝結，故經色黯有血塊；肝郁氣滯，疏泄失調，則煩躁乳脹；肝郁化火，煎熬津液，則口咽干燥。故劉師以止崩方加減丹梔逍遙散為主方取其疏肝解郁，涼血止血之義。合百合地黃湯養陰清熱，后期又加入大量滋陰生津之品，使陰血得養，虛熱自除；久漏必有瘀，故用失笑散活血化瘀止血，使血止不留瘀。育齡期女性在預后上重視調和肝脾，木旺多乘土，故加入陳皮、砂仁等顧護脾胃。上述中藥合奏疏肝瀉火、養肝益脾、滋陰涼血止血之效。最后在根據月經周期調整用藥靈活加減化裁，經前期以補腎溫陽為主，則收效顯著。

4 結語

綜上所述，AUB-O是由調節生殖的神經內分泌機制失常所引起的疾病，劉師對排卵障礙性異常子宮出血患者的治療，立足于先止血，后養血。出血期以益氣補血，化瘀止血為主，分階段用藥；恢復期以調整月經周期治本，防止其復發。并充分發揮中醫藥優勢，辨證論治，根據患者癥狀不同，隨證加減，同時吸取現代醫學的優勢，衷中參西，并且重視年齡注意生活調理，因人治宜。能更好的調整營陰陽平衡，改善沖任狀態，從而在治療排卵障礙性異常子宮出血上取得了較好的療效。本文對劉師治療異常子宮出血作了階段性總結，以期為今后的臨床實踐提供參考的方向。