呂玉娥教授運用對穴組方治療頑固性呃逆1例

孫瑛楠，王曉晗，王正浩，呂玉娥

（1.山西中醫藥大學研究生學院，山西 晉中 030619；2.山西中醫藥大學附屬針灸推拿醫院，山西 太原 030024）

0 引言

“呃逆”是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現。若發作超過48小時仍未停止，則為“頑固性呃逆”。“呃逆”在現代醫學中屬“膈肌痙攣”，膈肌是呼吸肌群中重要一環，與調整呼吸、腹壓、胃腸道的活動及二便排泄密切相關。現代研究表明膈肌功能異常除出現呃逆，還會影響呼吸、循環功能正常運行，給患者帶來極大痛苦，生活質量嚴重降低[2]。現代醫學治療以藥物治療、電刺激輔助等物理療法為主，但伴隨膈神經永久性損害及局部感染等風險。隨著對中醫藥調整膈肌功能的不斷深入，發現針刺療法治療此病綠色安全、療效顯著[3]。

呂玉娥，主任醫師，碩士研究生導師，師從國醫大師呂景山先生、路志正先生，是呂景山國醫大師工作室負責人，山西省學術技術帶頭人。臨床工作20余年，積極吸收并發揚國醫大師呂景山教授的學術思想，精研“呂氏對法”，針法獨到，擅長運用“呂景山對穴”治療各類疾病，療效顯著。“呂景山對穴”為國醫大師呂景山教授將“施今墨對藥”理論運用于針灸臨床所創，用穴精疏，巧妙配伍，效專力宏[4]。呂玉娥主任醫師認為“頑固性呃逆”日久不愈，臟腑受損，故在調氣降逆、寬胸利膈的同時，更重視調節脾胃功能，辨證施治，標本同治，療效更加長久穩定。現將呂玉娥主任醫師辯證運用“呂景山對穴”治療“頑固性呃逆”的經驗分享如下。

1 病因病機

“呃逆”，古稱“噦”，其之病因病機在《黃帝內經》中就已有描述，《素問·宣明五氣篇》曰：“胃為氣逆，為噦”，認為胃氣上逆是呃逆的主要病機。

《針灸甲乙經》曰：“今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻相逆，復出于胃，故為噦。”論述呃逆的發生常與外邪侵襲、飲食不節、情志不舒、正氣不足等因素有關。中醫認為此病病位在膈，胃為關鍵病變臟腑，但與肝、肺、脾、腎等臟腑有關。如《靈樞·經脈》云：“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡肺，下膈屬大腸……。”從經絡循行論證臟腑關系。中醫外治呃逆由來已久，《靈樞·雜病》：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息而疾迎引之，立已。”此法從神論治，調神止呃。《針灸大成》云：“天鼎穴主暴喑氣梗……喉中鳴。”從經絡循行揭示可調肺胃氣機，降逆止呃。《針灸資生經·第三》又論：“噦……灸中脘、關元百壯；未止，灸腎俞百壯。”由此可見，中醫藥治療呃逆歷史悠久，外治法僅為冰山一角，且療效顯著可靠。

現代醫學認為，呃逆的發生與膈肌局部及膈神經、肋間神經、迷走神經或頸髓3-5以上中樞神經受到刺激引起膈肌痙攣有關，屬膈肌痙攣性異常呼吸運動的一種[5]。“頑固性呃逆”為呃逆癥狀持續超過48小時，根據其病因主要分為4大類[6]：外周反射性、精神性、中樞性及代謝障礙性。外周反射性，多見于迷走神經與膈神經受病變部位刺激，如胸膜、腹膜及胃腸道疾病；精神性，即患者因精神受到嚴重刺激或受到不良暗示引起呃逆，如抑郁癥患者；中樞性，即顱內發生病變致延髓功能異常，從而出現頻繁呃逆，多見于腦血管疾病等；代謝障礙性，多見于電解質紊亂，如低鈉、低血鈣、低鎂血癥，通過影響肌細胞動作電位、提高神經、肌肉應激性，從而導致呃逆。西醫目前治療該病藥物以巴氯芬、氯丙嗪等為主，物理療法以膈肌起搏、電刺激輔助為主，但有其各自局限性及副作用，如耐藥性、易復發，甚至造成感染及神經損害，療效一般，嚴重打擊患者治療積極性。而中醫針灸療法，綠色傳統，基于中醫獨特理論體系，標本同治，痛苦小，見效快，患者易于接受。

呂玉娥主任醫師認為“頑固性呃逆”發病日久，正氣受損，虛實夾雜，應辨證施治，標本同治，氣機上逆為標，臟腑失調為本，故治療以調氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼顧護脾胃，辯證配穴調節臟腑功能，取得顯著療效。

2 治則治法

呂玉娥主任醫師治療“頑固性呃逆”時，以調氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼顧護脾胃之氣，運用“呂景山對穴”，以針刺“膻中-內關”“太白-足三里”為治療大法,根據不同證型靈活配伍常規腧穴，取穴精簡，配合國醫大師呂景山所創“無痛進針法”，痛苦小、見效快。

“膻中-內關”，“膻中”，又名上氣海，穴居兩乳之間，為宗氣之海，故為氣之會穴，又是心包絡之募穴，足太陰少陰、手太陽少陽與任脈之交會穴，善調胸中大氣，具有調氣降逆、寬胸利膈、理氣散淤、止咳平喘之功，善治心胸之氣病。如《千金翼方》記載: “治卒噦，灸膻中。”《針灸大成》記載噎氣、吞酸、膈間有熱、嘔吐等證，可取膻中穴辨證治療。從膻中穴解剖結構來看[7]，主要分布第4肋間神經前皮支，而肋間神經支配肋間肌，與膈肌痙攣相關，針刺膻中刺激肋間神經，松弛肌肉，從而調節膈肌痙攣狀態。王敬德等[8]亦通過臨床研究表明針刺膻中穴可改善人體呼吸狀態；“內關”，為手厥陰心包經腧穴、絡穴，八脈交會穴之一，《靈樞·始終》云：“陰溢為內關。內關不通，死不治。”內格即陰氣閉塞于內，與外陽不相協調，致陰氣逆行上犯，而為胸中各病。《四總穴歌》有“內關公孫胃心胸”的記載，強調了內關在治療胃系疾病方面的作用。內關與陰維脈相通，具有疏利三焦、寬胸理氣、和胃降逆之功，常用于治療心胸憋悶、呃逆、胃脘痛、內傷諸證。現代研究[9]證實針刺內關穴可調節中樞神經系統、刺激交感神經，進而解釋內關治療呃逆的現代機理，且多項現代臨床研究[10]亦證實，內關穴治療呃逆療效極佳，且治法多樣，包括單純針刺、艾灸、穴位注射等。二穴伍用，并走上焦，開胸散結之功益彰，對胸中大氣紊亂，氣機郁結，竅絡痹阻，氣質血虛引起的病癥均有良效，呂玉娥主任醫師臨床中常用于治療呼吸、消化系統疾病，配伍三陰交后又可用于治療心臟疾患。

“太白-足三里”，“太白”，脾經之原穴，《會元針灸學》曰：“太白者，脾之和也。”此穴具有健脾和胃、行氣消脹、活絡止痛之功，常用于治療脾胃、腸系疾病等。《難經·五難》曰：“中也者，調和上下之樞機”，論述脾胃為人體氣機之樞紐，針刺太白可健脾理氣補虛，又可促進脾氣之運化。臨床氣或血不足之證，均可用之。現代動物實驗研究表明針刺“太白穴”可明顯提高血清胃泌素含量，促使胃酸、胃蛋白酶分泌，從而改善脾虛證；“足三里”，胃經合土穴、下合穴，又是四總穴之一，能調理腸胃、理氣消脹、行氣止痛，常用于治療各種胃腸疾病，又可健脾和胃、降氣平喘，用于咳嗽痰喘及氣逆之證。現代研究[11]表明針刺足三里可以通過胃腸功能的雙向調節作用，調節內臟自主神經，通過平滑肌傳導波，作用于膈肌，使痙攣的膈肌趨于正常。還可促進胃腸蠕動、提高消化酶活力，進而提升脾胃功能。二穴參合，太白升清為主，足三里降濁為要，一表一里，一原一合，一升一降，共奏調氣降逆止呃、健脾和胃之功。呂老曾用此二穴治療一呃逆病例，僅行針10分鐘，患者呃逆停止，再無復發，可見二穴配伍之精妙。

3 病案舉隅

患者弓某，男，67歲，于2021年9月2日就診。主訴：反復呃逆4月余。病史：4月前飲食過快出現呃逆，呈持續性，呃逆聲高，氣涌有力，晝夜不停，無法入睡，進食困難，伴惡心，偶有嘔吐，無腹痛、反酸、胸悶，無咳嗽、咳痰等不適。多次口服中西醫藥物治療（具體不詳），稍好轉后，過幾日即又反復發作。為求進一步診治，遂就診。現癥見：反復呃逆4月余，納寐差，精神差，舌質暗，苔厚膩，脈沉滑。既往高血壓病史10余年，控制可；腦梗死后遺癥6年余。中醫診斷：呃逆 脾胃虛弱 痰濁中阻。西醫診斷：膈肌痙攣 高血壓腦梗死后遺癥。治則：調氣降逆止呃、健脾和胃化濁。針灸取穴：（均為左右取穴）主穴：膻中、內關、太白、足三里。配穴：豐隆、中脘。操作：膻中斜刺0.3-0.5寸，使針感沿中線向下傳遞，內關直刺1寸，均施以捻轉瀉法；足三里直刺1.5寸，太白直刺0.4寸，均行捻轉補法；中脘直刺 1.2 寸，豐隆直刺進針 1.5寸，均行提插瀉法，上述針法均行針1分鐘，此后留針30分鐘。針刺期間呃逆未發，起針后囑避風寒，慎起居。2021年9月3日就診訴呃逆頻率較前已大幅減少，繼續同前治療，但行針時間延長至2分鐘。2021年9月4日三診，已基本無呃逆發生，夜間寐可，納可，查體：舌質紅，苔稍膩，脈正常。同二診手法，繼續鞏固治療。隨訪1周，呃逆未再發作。

按語：本病例屬中醫“呃逆”范疇。分析病情如下：其一，本案患者年事已高，肝腎虧虛，加之呃逆日久，脾胃受損，脾胃升降運化失常，胃失和降，致痰濁內生，繼而氣郁痰阻，成痰濁中阻之象；其二，日久脾胃虛弱，健運失職，故可見不思進食；其三，脾胃為氣血生化之源，心神失養，心脾又互為母子，脾病及心，加之呃逆不止，故患者夜寐不安，結合舌脈，辯證為脾胃虛弱兼痰濁中阻。呂玉娥主任醫師標本同治，取“膻中-內關”調氣降逆、寬胸利膈，“太白-足三里”降逆止呃、健脾和胃，前者行強刺激捻轉瀉法，后者行捻轉補法。又辯證配伍“豐隆”“中脘”，行捻轉瀉法以化痰降濁。“豐隆”，足陽明胃經絡穴，別走脾經，脾為生痰之源，故此穴為祛痰要穴，可清降痰濁，調和胃氣；“中脘”，胃之募穴，具有調升降、和胃氣、祛濕化痰之功；二穴伍用,前者清降為要，后者健運為主，相得益彰，健脾燥濕化痰之力倍增，國醫大師呂景山常用此二穴配伍治療痰飲諸證，頗有苓桂術甘湯溫藥和之之意。二診時，患者癥狀及舌脈好轉，故加大行針力度，乘勝追擊，攻邪扶正。三振時，患者基本無礙，再行前法鞏固療效，并囑其切勿勞累，注意飲食，以防復發。

4 小結

“頑固性呃逆”日久難愈，患者深受其害，呂玉娥主任醫師運用“呂景山對穴”治療“頑固性呃逆”，構思巧妙，標本同治，以調氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼健脾和胃，并辯證施用補瀉手法，使氣達病所，胃氣復通降，又固后天之本，療效穩定，不宜復發。下一步將繼續探討“對穴”結合“對藥”以及“中西醫結合”治療呃逆的新方案，以獲得更加良好的臨床療效。