計劃行為理論干預預防胃癌根治術后患者下肢DVT效果觀察

李 娟，程 闖，胡 凱，吳風桂

(1.荊州市第二人民醫院 湖北荊州434000；2.荊州市精神衛生中心)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是下肢深靜脈靜脈壁損傷、血液高凝狀態、血流變緩等因素造成靜脈腔內血液異常凝結、靜脈管腔阻塞、靜脈回流障礙而引起一系列癥狀，表現為肢體疼痛腫脹、遠端靜脈高壓等。針對DVT發生的危險因素研究顯示，腹部外科手術是誘發DVT的危險因素[1]。胃癌根治術是治療胃癌的有效手段，合并冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病患者血液黏度增加、流速變緩，加之術中應用各種止血藥物，術后長期臥床，均可能導致DVT發生。胃癌根治術患者需要了解DVT發生和防治相關知識，積極采取應對措施。計劃行為核心理念是通過分析影響行為的因素，對干預對象的行為意向進行預測，試圖解釋行為決策過程。本研究應用計劃行為理論干預預防胃癌根治術后患者下肢DVT，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年7月1日～2020年7月31日80例行胃癌根治術患者為研究對象。納入標準：經胃鏡病理活檢確診，擬行腹腔鏡胃癌根治術；預計生存期3個月以上；意識清楚，溝通能力正常；對本研究知情同意。排除標準：實驗室檢查提示有出血傾向或凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤；術前已確診下肢DVT；合并嚴重貧血、活動性結核者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡(56.89±7.13)歲；受教育程度：初中及以下7例，高中21例，大專及以上12例；合并癥：糖尿病4例，高血壓2例；腫瘤分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。對照組男23例、女17例，年齡(56.26±7.25)歲；受教育程度：初中及以下6例，高中23例，大專及以上11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓3例；腫瘤分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規圍術期護理干預，具體包括常規術前準備，術前口頭健康教育，術后指導患者穿壓力襪，臥床期間下肢運動，協助患者完成首次下床活動，患者自主決定具體活動量和活動時間。

1.2.2 觀察組 實施計劃行為理論干預。①制訂計劃行為理論干預方案。科室護士長作為負責人，小組成員包括1名主治醫師、1名副主任醫師、4名主管護士。查閱文獻，設計DVT預防教育手冊，整理專家意見，制訂、調整干預方案。培訓DVT危險因素評估量表(Autar)使用方法，指導落實各項護理措施，自行設計胃癌根治術后DVT預防相關知識調查問卷，經專家評議及預調查，證實信效度良好。②構建計劃行為理論模型。以計劃行為理論框架為依據，對計劃行為理論中行為態度、主觀規范、知覺行為控制3個變量進行干預。完善健康教育內容，制訂圖文并茂的胃癌根治術后下肢DVT預防健康手冊，內容包括下肢DVT的臨床癥狀、形成因素、防治措施、自護指導。制作視頻，介紹梯度壓力襪的正確穿戴方法、下肢鍛煉的重要性及配合方法、下肢空氣壓力泵的操作方法和配合事項。③具體措施實施。行為態度方面：干預目標是幫助患者提高風險意識、調整心理狀態、了解基本預防方法，以多媒體小組授課的形式開展；入院時講解下肢DVT相關知識、臨床表現、危險因素、術后預防下肢DVT的重要性；術前1 d介紹股四頭肌運動與踝泵運動的優勢、下肢運動示范指導、術后運動目標、運動強度與頻次，講解梯度壓力襪的正確穿法及空氣壓力泵的作用、使用方法。主觀規范方面：干預目標是了解患者及家屬的心理狀況，給予相應指導，發放教育手冊，開展病友座談會；術前1 d組織患者及家屬共同參與，在交流中了解患者的心理需求，為其答疑解惑，緩解負性情緒。知覺行為控制方面：干預目標是糾正患者的自我管理誤區，從手術當日開始，至康復出院為止，以個體指導的形式開展；指導臥床期間的被動、主動活動，股四頭肌運動與踝泵運動，鼓勵早期下床活動，糾正不良飲食、生活習慣。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預前后下肢DVT預防相關知識掌握情況。采用科室自制的胃癌根治術后下肢DVT預防相關知識調查問卷，問卷包括疾病知識、癥狀觀察、飲食、生活習慣、穿彈力襪、早期鍛煉6個項目，每個項目采用5級評分法，5分表示十分了解、1分表示完全不了解，分值越高表明相關知識掌握程度越好。問卷S-CVI為0.892，Cronbach′s α為0.773，重測信度為0.809。②比較兩組術后下肢活動依從率，包括術后24 h內首次下床活動率、股四頭肌與踝泵運動完成率。③比較兩組入院時、術日、術后1 d、術后4 d血漿D-二聚體(D-dimer)水平。采用膠乳凝集法測定血漿D-dimer水平。④比較兩組術后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發生率。術后7 d行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，以彩色超聲加壓后橫切和縱切不壓迫血管，血流與聲音消失作為DVT診斷標準[2]。

2 結果

2.1 兩組干預前后下肢DVT預防相關知識掌握情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后下肢DVT預防相關知識掌握情況比較(分，

2.2 兩組術后下肢活動依從率比較 見表2。

表2 兩組術后下肢活動依從率比較[例(%)]

2.3 兩組血漿D-dimer水平比較 見表3。

表3 兩組血漿D-dimer水平比較

2.4 兩組術后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發生率比較 見表4。

表4 兩組術后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發生率比較[例(%)]

3 討論

胃癌根治術后早期下肢DVT高發，而目前的治療以預防為主，在圍術期實施有效的護理措施，可達到良好的預防效果[3]。下肢DVT的發病機制目前尚未完全明確，但研究發現，腹部外科手術后下肢DVT發生率達15%[4]。胃癌根治術中應用麻醉藥物會影響凝血功能，手術時間長，患者血容量減少、血液回流受阻，術中頭高足低體位影響下肢靜脈血回流，術后長時間臥床致血液淤積，以上均為下肢DVT的危險因素[5]。

胃癌根治術后患者受創傷和應激反應的影響，血液細胞成分在血管中聚集，血液黏稠度增加，血流速度變慢，沉積在血管壁而形成血栓；手術全麻作用下，全身肌肉松弛，下肢肌肉收縮功能喪失，影響靜脈血液回流；手術操作使靜脈血管內皮受損，誘發DVT；術后留置引流管，長期臥床，活動受限，使下肢肌泵功能降低，回心血流流速變慢，下肢靜脈叢血液瘀滯，DVT發生風險增加[6-7]。基于此，本研究實施計劃行為理論干預的目的是針對上述因素進行有效護理，消除DVT的危險因素。干預前下肢DVT預防相關知識調查問卷結果顯示，患者對下肢DVT的危險性、預防措施等方面重視不足，缺乏認知，因此建立患者對下肢DVT全面、準確的認知、幫助其養成良好行為習慣十分必要[8]。計劃行為理論以合理行為理念為依據，認為行為意向對行為有關鍵影響，知覺行為控制、主觀規范則是行為意向的重要影響因素[9]。圍術期干預除了提供直接護理服務之外，還應引導患者形成正確認知，養成健康行為。本研究實施計劃行為理論干預，針對環境因素、患者主觀因素與其行為之間的關系，制訂符合胃癌根治術后恢復特點、滿足患者需求的計劃行為干預方案。整個過程分為幾個階段，每個階段有獨立的目標，并結合視頻、病友會等多種形式，使圍術期干預更加系統、連貫。本研究結果顯示，觀察組干預后下肢DVT預防相關知識掌握評分高于對照組(P<0.01)；觀察組術后下肢活動依從率高于對照組(P<0.05)，表明計劃行為理論干預可提高患者下肢DVT認知水平和健康行為依從性。

D-dimer是一種交聯纖維分解物，血漿D-dimer水平升高提示血液高凝狀態，應用于術后凝血狀態監測[10]。本研究對比兩組患者術后不同時間點血漿D-dimer水平發現，觀察組術后1、4 d D-dimer水平低于對照組(P<0.01)，術后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發生率低于對照組(P<0.05)，表明實施計劃行為理論干預對改善胃癌根治術后患者血液高凝狀態，預防下肢DVT具有積極作用。

綜上所述，對胃癌根治術患者實施計劃行為理論干預，可提高患者DVT認知水平，幫助其養成健康行為，有效預防術后下肢DVT，值得臨床推廣應用。