以感控護理結局為導向的手術護理方案的構建與應用

祁 娟，戴 芳，林秀秀

(阜寧縣人民醫院 江蘇阜寧224400)

直腸癌為臨床發病率較高的消化道惡性腫瘤，主要發病位置在乙狀結腸和直腸交界至齒狀線間。近年來，隨著社會經濟的快速發展，人們工作壓力增加，不良生活習慣、飲食習慣及年齡增加導致疾病的發病率逐漸升高，對人們健康和生命造成威脅。手術為直腸癌的重要治療手段之一，通過腹腔鏡手術，切除癌組織和細胞，維持病情穩定的同時，提高疾病預后療效[1]。但手術作為侵入性的創傷操作，圍術期多種因素均會增加感染的發生率，不僅加重患者病情，引發并發癥，而且會降低手術治療效果，影響生存質量。因此，在腹腔鏡直腸癌根治術患者積極治療的同時，實施科學、有效的護理措施十分重要。感控護理結局是以感染控制為護理目標，利用護理結局的評估結果實施相應的預防護理措施，減少患者不良事件的同時，提升疾病治療效果。本研究選取142例腹腔鏡下根治術治療的直腸癌患者作為研究對象，建立感控護理結局為導向的外科手術護理方案，分析其應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年5月31日在本院實施腹腔鏡下根治術的142例直腸癌患者作為研究。納入標準：①經纖維結腸鏡檢查，病理組織活檢，符合直腸癌診斷標準；②擬行腹腔鏡下直腸癌根治術；③術前生命體征均正常；④格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>15分；⑤有正確的認知，能夠正常溝通和交流；⑥患者和家屬對本研究知情同意，簽訂知情同意書。排除標準：①疾病為二次復發，需要實施手術治療；②合并腸梗阻或腸穿孔；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥Ⅳ級；④合并全身感染；⑤合并其他惡性腫瘤，已經出現全身轉移；⑥需要實施急診手術；⑦血紅蛋白<90 g/L；⑧合并凝血功能障礙，器官功能障礙；⑨有精神疾病病史、家族精神病史，無法配合研究。隨機分為對照組和研究組各71例。對照組男37例(52.11%)、女34例(47.89%)，年齡(56.37±3.64)歲；腫瘤大小(4.37±1.24)cm; 癌癥分期:Ⅰ期27例(38.03%)，Ⅱ期21例(29.58%)，Ⅲ期23例(32.39%)。研究組男39例(54.93%)、女32例(45.07%)，年齡(56.48±3.49)歲；腫瘤大小(4.63±1.36)cm; 癌癥分期:Ⅰ期25例(35.21%)，Ⅱ期26例(36.62%)，Ⅲ期20例(28.17%)。兩組性別、年齡、腫瘤大小及癌癥分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。密切監測患者生命體征，觀察病情變化；根據患者圍術期癥狀實施針對性護理措施，疏導不良情緒，滿足患者基本需求。指導患者正確飲食、運動訓練等。

1.2.2 研究組 實施以感控護理結局為導向的外科手術護理方案。

1.2.2.1 建立干預小組 科室主任和護士長分別為組長和副組長，科室主管護士作為小組長，科室責任護士作為組員。主要任務：明確干預實施主體，查閱相關文獻，制訂護理方案，專家討論及分析，整理討論內容并進行反饋，對研究結果進行統計分析，研究過程治療控制。

1.2.2.2 明確專家團隊 根據專家會議法及研究涉及的知識內容，結合權威性和代表性。專家選取標準：從事肛腸科、康復科、感控科的醫療、護理、護理管理及護理教育專家；工作年限10年以上；職稱為副高以上；受教育程度為醫學碩士以上及護理本科以上；綜合素質較高，學術態度嚴謹，專業知識豐富。

1.2.2.3 病例回顧分析 回顧既往腹腔鏡直腸癌手術，整理并歸納手術感染發生的危險因素，明確其與患者體質量、肺部慢性疾病、圍術期低蛋白血癥、糖尿病病史、手術時間及胃腸功能時間等均存在密切關系?；颊呤中g感染主要以切口感染、肺部感染及腹腔感染為主，主要因素為患者自身因素、手術因素等。

1.2.2.4 文獻回顧分析 將關鍵詞“感控護理結局、直腸癌、腹腔鏡根治術及手術護理方案”錄入知網、萬方數據庫進行檢索，檢索文獻100篇。根據研究內容篩選文獻，并針對直腸癌腹腔鏡根治術感染危險因素、預防控制等相關文獻進行二次分析，最終獲取20篇內容。根據循證證據分級，質量等級及推薦強度評價文獻質量，最終獲取相關證據：①體重管理，被證明是可靠控制體重、降低體質量(A級證據)。②治療合并癥，及時用藥，直腸癌根治術感染常與多種合并癥存在密切關系，包括肺部疾病、低蛋白血癥及糖尿病等，改善上述病癥，可提升機體整體狀態，提高對外界病原菌免疫能力(A級證據)。③感染與手術時間存在很強的聯系(A級證據)[2]。④若胃腸功能抑制處于功能障礙的狀態，會導致營養無法攝入，導致營養不良，增加感染率(A級證據)。

1.2.2.5 制訂護理方案草案 根據結局分類系統，結合相關文獻內容及病歷回顧，對草案中相關內容條目進行修改，最終確定腹腔鏡直腸癌根治術感染控制護理解決干預方案，包括術前護理、術中護理及術后護理等3個一級指標、8個二級指標及50個三級指標[3]。

1.2.2.6 組織會議討論 討論干預方案結構是否合適；明確各級指標內容是否合適，是否需要刪減，在進行討論和分析后，獲取結果，然后再次進行討論。通過專家舉手表決通過，最終確定干預實施方案。

1.2.2.7 感染控制護理結局為導向的外科手術護理方案 ①術前護理：手術實施前，與患者及家屬進行一對一的交流和溝通，為其講解腹腔鏡治療的有效性和安全性，緩解患者焦慮、恐懼心理，提高手術配合度；術前進行全面評估，對于合并糖尿病、體質量指數較高患者可遵醫囑進行藥物控制，為手術的實施建立良好的條件；實施腸道準備過程中，應充分進行導瀉，保持腸道清潔，并根據患者機體狀態，適當應用抗菌藥物治療。術前通過評估患者營養狀態，指導其進行正確的飲食，保證每日各種營養物質的攝入，并嚴格遵循高蛋白、高熱量及低渣飲食原則，必要時可遵醫囑及時補充液體，強化機體免疫能力的同時，預防感染。指導患者進行正確的呼吸訓練，有效咳嗽及床上翻身，使其能夠在術后進行有效的排痰、改善肺功能的同時，減少肺部疾病發生[4]。②術中護理：密切監測患者體溫指標變化，動態監測體溫的同時，利用保溫毯、調節室溫、恒溫輸入液體等方式維持體溫指標穩定。術中嚴格執行無菌操作，術野區域進行嚴格消毒；嚴格要求護理人員術中著裝，監督并控制護理人員無菌操作規范。及時更換腸腔內容物外泄使用的輔巾，避免對手術視野造成污染。術中護理人員應集中注意力，做到積極、主動配合手術實施，盡量減少術中意外，縮短手術時間。③術后護理：術后密切觀察造口及切口周圍有無紅、腫、熱、痛的癥狀，有無滲液和滲血，定期為患者更換敷料，保持切口、造口清潔干燥[5]。密切監測患者臨床表現，觀察是否出現咳嗽、咳痰、疼痛及發熱癥狀，若出現異常，應及時報告醫生處理。定期觀察引流管是否通暢，檢查是否受壓，囑家屬關注引流裝置始終低于引流口水平位置，每天記錄引流液量，觀察其性質和顏色，當引流液顏色逐漸變清、引流量逐漸減少，應及時報告醫生，拔除引流管。術后保持呼吸道通暢，定期進行叩背和翻身，引導并鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。

1.3 觀察指標及評價標準 ①比較兩組切口感染、造口瘺感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口梗阻、吻合口瘺及術后出血等并發癥發生率。②比較兩組干預前和干預后1周C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等應激指標水平。③比較兩組細胞毒殺型T細胞(CD8+)、陽性T淋巴細胞(CD4+)、成熟的T淋巴細胞(CD3+)等免疫指標水平。④采用FACT-G量表評估患者生命質量：包括生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、情感狀況4個維度，共有27項條目，采用5級評分法，總分為0～135分，評分與生存質量呈正相關。Cronbach′s α為0.914，量表具有良好的信效度[6]。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預前、干預后1周應激指標水平和免疫功能指標比較 見表2。

表2 兩組干預前、干預后1周應激指標水平和免疫功能指標比較

2.3 兩組干預前后FACT-G評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后FACT-G評分比較(分，

3 討論

腹腔鏡根治術在直腸癌治療中效果顯著，其相對傳統手術切口小、術后生存率高，可提高患者滿意度。但直腸的生理位置較特殊，在實施腹腔鏡根治術后，感染發生率較高。臨床研究顯示，高齡、合并基礎疾病、營養不良、手術時間及合并其他疾病直腸患者的手術感染率較高，不僅增加了患者軀體疼痛，而且影響術后的康復進程，降低手術治療效果和患者生存質量[7]。所以，在實施手術治療的同時，配合有效的護理措施至關重要。

隨著臨床護理的發展，護理結局作為導向已經廣泛應用于多種專科疾病護理中。其在應用中能夠利用客觀數據進行動態、持續的體現患者在治療中的主觀體驗，在國際護理界作為重要標志能夠有效區別促進護理專業和其他醫療學科[8]。而感控護理結局指導的手術護理方案是以感控護理結局為重要依據，通過對患者全面的評估，能夠明確其在治療中潛在或現存的風險因素，從而制訂針對性護理方案，保證治療順利進行的同時，提高疾病治療效果[9]。結果顯示，研究組切口感染、造口瘺感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口梗阻、吻合口瘺及術后出血等并發癥發生率低于對照組(P<0.01)；干預后1周，兩組應激指標水平均提高，研究組CRP、TNF-α、IL-6等應激指標水平低于對照組(P<0.05)；研究組CD8+、CD4+、CD3+等免疫指標水平高于對照組(P<0.05)。與李穎等[10]研究結果一致，分析原因：通過建立干預小組、明確專家團隊、病歷回顧分析、文獻回顧分析制訂護理方案草案、組織會議討論等，建立針對直腸癌腹腔鏡根治術圍術期的護理方案。護理方案結合病歷分析護理內容，文獻回顧分析內容及患者臨床治療時機病情。通過專家會議討論，確定完善、科學、有效的手術護理方案；通過術前護理，積極控制基礎疾病，緩解患者不良心理情緒的同時，減輕手術應激反應，做好充分術前準備；通過實施術中護理，避免術中不良事件，嚴格執行無菌操作，保證手術順利實施，縮短手術時間的同時，減少術后感染；通過實施術后護理，完善對切口、造口、引流管及呼吸功能的護理，減少感染的同時促進肺功能恢復，提升機體免疫功能[11]。本研究結果顯示，研究組生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、情感狀況評分及FACT-G總分均高于對照組(P<0.05)，與相關研究[12]結果一致。分析原因：通過建立感控護理結局的手術方案，有效避免圍術期感染和并發癥的發生，減輕應激反應的同時增強機體抵抗能力，促進術后快速康復，提升日常生活能力，使護理質量得到改善[13]。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術患者中應用感控護理結局為導向的手術護理方案，針對性和實用性較強，減少手術相關感染發生，提高了手術治療效果，改善了患者生存質量。