PBL聯合桌面推演式教學法在神經病學定位診斷教學中的應用*

徐 瑾，李雁鵬，莊建華，賀 斌，李 斐

(海軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科，上海 200003)

神經病學是二級臨床學科，主要研究人體中樞神經、周圍神經及骨骼肌系統，涉及定位診斷、定性診斷、治療及預防，具有較高的理論性和邏輯性，涉及內容廣泛、病種繁多，臨床初學者學習難度大。如何科學培養臨床思維是神經病學臨床帶教中的重點及難點。為突破這一重難點，通過設計以問題為導向的學習(PBL)聯合桌面推演式教學法，將其應用于神經病學定位診斷學教學，分析其教學效果。具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1教學對象 選取海軍軍醫大學臨床醫學五年制本科2017級學員作為教學對象，共計108人。

1.2方法

1.2.1教學方法 選取神經病學定位診斷學為授課內容，按學號奇偶號將全部受試學員分為兩組，一組54名學員采取PBL聯合桌面推演式教學模式(試驗組)，其余54名學生采取傳統PBL式授課方式(對照組)。兩組均由同一名具有副主任醫師職稱資質的神經內科?？漆t師授課，分2 d分別于同一時間段教學，教學課時統一為4節次，教學時間為40分鐘/節。

1.2.1.1對照組 采用標準PBL式教學模式，具體步驟如下：(1)課前5 min按座位分為四組，每組13～15人，設定小組組長。(2)提供PBL教學法中病例的第一幕內容，并提出討論問題。(3)教師講授定位診斷的具體知識要點。(4)由教師解答疑難問題。(5)教師提供后三幕PBL教學法中病例的內容。各小組開始討論并派代表發言。(6)教師針對各小組存在的問題將重、難點知識集中講授，并對各知識點進行梳理，對學習過程進行總結。

1.2.1.2試驗組 采用PBL聯合桌面推演式教學法[1]，具體操作方法：(1)在教師提供后三幕PBL教學法中病例的同時，以小組為單位下發預先準備的教學模具(人體中樞及周圍神經系統分布圖)，鋪設于桌面，每組成員圍坐成圈，展開定位診斷討論，可采用標注或擺注的方式標識各自小組討論的疾病定位診斷位置，并反向推演定位點引發表象癥狀的過程。(2)教師匯總點評各小組推演過程的問題，在第五幕幻燈上進行完整的正反雙向推演。正向推演：展示由癥狀到定位診斷的過程；反向推演：展示由定位點可引起的全部癥狀表象列舉。正反雙向推演結合向學生展示神經系統疾病的發生、發展過程。

1.2.2教學效果評價 定位診斷學課程結束后隨堂進行專業知識測驗及問卷調查，以評價2種教學模式的效果。采用自主試題測驗的方式評價專業知識掌握情況，包括選擇題10題，總分10分。采用教師教學滿意度量化測評量表評價教學滿意度，包括教學態度、教學內容、教學方法、教學效果4個維度，總分100分，4個維度總分分別為20、35、25、20分。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 試驗組學生中男50人，女4人；對照組學生中男48人，女6人；試驗組、對照組前一學年各文化課平均成績分別為(80.58±8.32)、(79.89±9.88)分；兩組學生在性別構成、前一學年平均成績方面比較，差異均無統計學意義(P>0．05)。

2.2兩組專業知識及教學滿意度比較 試驗組隨堂進行的定位診斷專業知識測驗成績顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；試驗組對教學內容、教學方法和教學效果的滿意度和總體課程滿意度均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，而兩組教師教學態度滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組專業知識及教學滿意度比較分)

3 討 論

神經病學知識體系繁雜、理論晦澀難懂，是一門專業性極強的臨床二級學科。作為神經病學索引的定位診斷學，需要學生具備較強的臨床邏輯思維能力，是神經病學診斷教學的重要一環，同時也是神經病學教學中又難又重要的部分[2]。學生在初接觸定位診斷時很容易因知識儲備不足產生畏難情緒，使得神經病學教學第一步便困難重重。

傳統教學模式下，多是以教師為主體，以講課為中心，師生間缺少互動，容易導致學生厭學，提不起興趣，自己主動學習的意識被削弱，長期依賴于從教師那里尋找答案。以這樣的教學方法來向學生傳授醫學知識，效率低下，教學效果也不佳。PBL教學法[3]是由美國神經病學教授Barrows首創的，是醫學教育改革的重要突破之一，其是以學生為中心、問題為導向的一種授課方式，引導學生發現問題、分析問題、解決問題，注重學生的自主學習，鼓勵學生創造性思考，培養學生的自主創新和解決問題的能力[4]，其顯著教學效果在多門學科領域中已得到有效的證明，也備受神經病學教學團隊的認可[5]。盡管如此，仍不能緩解在神經病學定位診斷授課中學生反饋抽象、晦澀難懂等問題[6]。

桌面推演最早源于古代戰爭，人們利用圖紙、地圖、沙盤、模具等模擬戰場布局的方式還原戰場，在桌面上進行軍事商討；后被應用到軍事模擬演練、各種培訓教學活動中[7]。桌面推演式教學法開展過程實質上是組織者和演練人員主體以共同客體(情境)為中介而進行的互動活動，主體成員之間的良好互動是取得推演效果、達成推演目的關鍵。該教學法以貼近實戰為原則，具備直觀形象、生動有趣的特點[8]。將該方法進行提煉，與PBL教學法結合，應用于神經病學定位診斷學是臨床教學的創新。通過桌面展示人體神經系統結構示意圖的方式營造虛擬的神經系統情境，引導學員對相關知識進行梳理，并強化學員間的交流；情境化鋪設讓學員在視覺上更直觀化，小組討論時交互效果更強，可激發學員參與的積極性、主動性，提高學習效率；將桌面推演與PBL結合，可引導學員加深理論知識理解、將理論與實踐相結合，最終達到快速掌握的效果[9]。在本研究探索中，應用PBL聯合桌面推演式教學法學員的專業測試成績及授課滿意度均顯著高于對照組，顯示聯合教學效果更具有優勢。

神經病學案例分析是神經病學教學中的重要環節，形式與臨床實際情境差距不大，有利于鍛煉學生思維能力、分析和解決問題能力。PBL聯合桌面推演式教學法還可應用于神經病學案例分析，既以問題為核心，引導學生抓住問題以解決問題，又可通過桌面推演的方式，讓醫學生如臨其境，快速輕松實現疾病定位，尋找診斷真相。課堂內采取這樣的方式進行反復訓練，有利于培養學員綜合能力和科學素質，快速提升學員邏輯推理能力、統籌能力、團隊協作能力[10]。

任何一種教學方法都不是完美的，桌面推演式教學也有其不足之處，一是推演與臨床實際仍有誤差，二是推演過程對教學者的綜合能力要求較高[11]。PBL聯合桌面推演式教學法也并非適用于全部神經病學課程的教學，例如癲癇、頭痛頭暈等癥狀學的教學,以及定性診斷學教學。PBL聯合桌面推演式教學法更加強調問題引導下的定位診斷推演過程，有較強的邏輯性，在一定程度上也存在不能形成完整的疾病知識體系的缺點，需要在授課前對系統的知識面有初步的掌握。因此，在應用PBL聯合桌面推演式教學法前要注意知識點的積累，不同授課內容要靈活選擇并與其他教學法有機結合、融會貫通。

雖然PBL聯合桌面推演式教學法存在一定的局限性，但其在神經病學定位診斷教學中的價值值得肯定，能全面提升學生的學習興趣、鍛煉臨床邏輯思維、提高分析和解決問題的能力，同時還能很好地促進溝通和語言表達，值得推廣。