集束化護理在重癥肺炎并發呼吸功能衰竭患者重癥監護中的效果觀察

劉雨濛

(合肥市第二人民醫院，安徽醫科大學附屬合肥醫院，安徽 合肥 230011)

在重癥監護室的醫護實踐中，重癥肺炎是較為常見的病癥之一。該病在細菌、病毒或多種非典型病原體的侵犯下起病急，病程發展迅速，可引發肺實質嚴重病變、呼吸道黏膜黏液分泌增加，導致換氣、通氣功能急劇下降，造成患者機體缺氧、CO2潴留甚至代謝功能紊亂，具有預后不佳、治療難度大等特點[1-2]。此外，處于重癥肺炎狀態時，患者機體免疫功能顯著降低，內毒素等病原體成分及全身性炎癥反應可引發感染性休克及多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，造成患者死亡[3-4]。研究[5]顯示，發生呼吸衰竭的重癥肺炎患者病死率明顯上升，可高達30%～50%。而在臨床治療的同時，采取完善合理的護理方案可有效改善重癥肺炎、呼吸衰竭患者的病程轉歸。近年來對重癥監護室重癥肺炎并發呼吸衰竭患者采用集束化護理模式，取得了較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月重癥監護室住院治療的重癥肺炎并發呼吸功能衰竭成年患者64 例，采用盲選法分為觀察組和對照組，每組32 例。觀察組中男18 例，女14 例，年齡(56.72±8.39) 歲；社區獲得性肺炎25 例，醫院獲得性肺炎7 例。對照組中男16 例，女16 例，年齡(55.83±9.14) 歲；社區獲得性肺炎27 例，醫院獲得性肺炎5 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經合肥市第二人民醫院倫理委員會批準，且患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》及《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》關于重癥肺炎并發呼吸功能衰竭的診斷標準，且均接受呼吸機輔助呼吸治療[6-7]。排除標準：合并肝腎等重要臟器功能障礙及多器官功能衰竭患者；伴有自身免疫性疾病及血液疾病患者；入院前接受抗凝血治療的患者；伴有惡性腫瘤患者。

1.3 方法

患者入院后均予以抗感染、止咳及化痰等常規治療，并通過無創呼吸機行雙水平正壓無創通氣輔助呼吸。若患者治療期間仍發生血壓降低、呼吸加快、意識障礙以及窒息等狀況，及時行氣管插管并調整為有創機械通氣。與此同時，患者治療期間配合相應護理干預措施。

對照組給予常規護理，入科前對患者及其家屬進行詳細的健康宣教。入科后行心電監護，密切監測血壓、血氧飽和度、心率及體溫等生命體征，并予以機械通氣的常規護理及吸痰和口腔護理等。

觀察組患者予以集束化護理。第一，體位護理：護理人員在配合治療的基礎上，盡可能使患者取頭后仰且頭肩水平的仰臥位，并協助擺放舒適體位，同時使用軟墊墊于身體受壓部位，降低壓瘡發生風險。第二，氣道護理：重癥肺炎患者痰液往往量多且黏稠，若未及時清理易造成呼吸道阻塞，導致呼吸困難加重。鼓勵患者積極喝水，控制飲水量在每日1 500 mL左右以降低痰液黏稠度，必要時與醫師溝通調整化痰用藥。若患者存在排痰困難、經皮指氧飽和度(SpO2)低于90%、氣道壓力升高以及聞及痰鳴音等情況，及時采用吸引器吸出痰液，并密切觀察心率、血氧飽和度等體征變化。此外，每日定時以振動排痰法協助患者排痰，保持呼吸道通暢[8]。第三，營養護理：通過腸內營養支持保證患者營養供給。配制營養液時嚴格遵守無菌操作要求，配制完成后保存于4 ℃冰箱，使用前恢復至約37 ℃，溫開水沖管后進行鼻飼。鼻飼后30 min內應適當抬高患者頭部以預防誤吸[9-10]。第四，并發癥護理：患者病程中可能出現感染性休克、肺水腫以及心功能不全等一系列并發癥，護理人員應密切觀察患者體征變化并及時告知醫師，積極采取配合并發癥治療的相關護理措施。

1.4 觀察指標

兩組患者分別于護理干預前、干預2周后從股動脈抽取動脈血，采用全自動血氣分析儀檢測血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣指標，評估改善效果。并抽取空腹靜脈血，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及纖維蛋白原(Fbg)水平。統計患者并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者護理干預前后血氣指標比較

兩組患者入組時血氣分析檢查顯示SaO2，PaO2及PaCO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；護理干預后觀察組患者SaO2與PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 兩組患者護理干預前后血氣指標比較

2.2 兩組患者護理干預前后凝血指標比較

兩組患者入組時PT，APTT及Fbg比較差異均無統計學意義(P>0.05)；護理干預后觀察組患者上述指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 兩組患者護理干預前后凝血指標比較

2.3 兩組患者并發癥情況比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.267，P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

重癥肺炎作為重癥監護室高發疾病，若未及時控制，惡化為呼吸衰竭的風險較高，并且可能進一步引發一系列并發癥，病情更為復雜而嚴重[11]。患者因肺部嚴重感染造成肺功能減弱、呼吸困難，嚴重影響生存質量及睡眠情況，加之患者對重癥監護室陌生環境以及對危重癥的恐懼，往往出現焦慮、抑郁等負性情緒，進而加重機體應激反應，不利于患者預后[12]。與此同時，呼吸機輔助呼吸對于改善患者缺氧、代謝功能紊亂及CO2潴留等肺通氣、換氣功能障礙造成的嚴重后果具有重要意義，而同時配合合理有效的吸痰護理、氣管插管護理等護理措施是呼吸機輔助呼吸發揮治療作用的必要保證[13]。傳統護理干預僅遵從該病的一般護理操作流程及共性特征進行被動施護，護理積極性有限且較為粗泛，相對缺乏個性化和針對性[14]。集束化護理聚焦于患者具體的生理病理特點，進行多角度、深層次的護理，盡可能全面消除不利于疾病轉歸的影響因素[15]。

本研究中，我們對于重癥監護室重癥肺炎并發呼吸衰竭患者使用集束化護理模式，實施體位護理、氣道護理及并發癥護理等具體護理措施。首先密切觀察患者生命體征，可在第一時間發現患者異常情況，給予及時干預，避免病情進一步惡化及并發癥的發生。此外在重癥肺炎并發呼吸衰竭患者中，其肺部組織的嚴重感染等因素可導致分泌物增加、肺部充血。而通過稀釋痰液、振動排痰法促進排痰以及吸引器吸痰等措施可有效清除氣管和肺部痰液，改善患者呼吸功能。結果顯示，采取集束化護理措施后患者SaO2與PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，提示患者血氣指標和呼吸功能得到改善。與此同時，重癥肺炎患者存在較高的感染性休克發生風險。重癥肺炎大多由細菌感染引起，早期炎癥治療不及時易引起感染性休克，這類患者除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀外，還會出現血壓下降、脈搏加速等休克癥狀。而感染性休克與消耗性凝血障礙及纖溶亢進密切相關[16]。本研究顯示采用集束化護理措施有助于改善凝血指標，降低凝血障礙發生風險。

綜上所述，對于重癥監護室重癥肺炎并發呼吸功能衰竭患者，集束化護理有助于改善患者呼吸功能與凝血功能，降低并發癥發生風險。