內鏡下泡沫硬化劑注射＋套扎術與吻合器痔上黏膜環形切除術治療Ⅱ～Ⅲ期內痔的臨床對比研究*

賴作有 陳新財 陳偉才 歐陽洪華

（江西省贛州市安遠縣人民醫院 安遠 342100）

內痔在臨床中發病率較高，是因肛墊病理性肥大且下移、肛周皮膚下血管瘀滯等，形成靜脈叢團塊，并脫出形成，典型癥狀為便血、脫垂、疼痛等[1]。內痔患者常規多采用藥物保守治療，但對于Ⅱ～Ⅲ期內痔患者，在保守治療無效的情況下，需要采用手術治療。吻合器痔上黏膜環形切除術（PPH）為常用術式，但切除內痔范圍也較廣，容易造成肛門與直腸損傷，伴隨明顯疼痛，且并發癥風險高，不利于患者的康復，難以起到保護肛墊、預防脫垂的效果[2～3]。套扎療法、注射泡沫硬化劑均為臨床常用治療方法，套扎法治療能使痔核局部缺血性壞死、脫落，但僅限于套扎點局部，而注射泡沫硬化劑則可使靜脈團與周圍黏膜組織出現損傷，并導致纖維增生。近年來有研究[4～5]指出，注射泡沫硬化劑與套扎術聯合應用，能提高痔的治療效果。本研究選取醫院收治的Ⅱ～Ⅲ期內痔患者80例，通過隨機對照方法，比較內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術治療與吻合器痔上黏膜環形切除術治療Ⅱ～Ⅲ期內痔的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2021年2～8月收治的Ⅱ～Ⅲ期內痔患者80例，按照隨機數字表法分為兩組。PPH組40例，男21例，女19例；年齡24～71歲，平均（44.58±6.20）歲；病程0.8～14.0年，平均（4.31±1.20）年；Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。注射套扎組40例，男22例，女18例；年齡25～74歲，平均（45.10±6.33）歲；病程0.7～15.0年，平均（4.25±1.17）年；Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合內痔診斷標準；（2）具有手術指征；（3）分期Ⅱ～Ⅲ期；（4）年齡18～75歲；（5）對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）嵌頓痔者；（2）其他嚴重臟器疾病或凝血功能異常者；（3）肛管瘺口或感染者；（4）存在手術禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組治療前均常規進行血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，確保符合治療適應證，并排除器質性病變，常規進行腸道準備。

1.3.1 PPH組 予吻合器痔上黏膜環切術治療。硬膜外麻醉，截石體位，擴肛后還納脫垂內痔，置入環形肛門擴張器，固定后取出內栓，在1、4、7、11點縫合4針固定擴張器，導入肛鏡縫扎器，根據脫垂程度在齒狀線上3.0～4.5 cm位置縫合一圈。采用吻合器環形切除距齒狀線2 cm以上的直腸黏膜及黏膜下層2～4 cm的組織，使下移的肛墊上提固定。操作時，將PPH吻合器張開，經肛管擴張器將頭端置入荷包縫合線上，逐一收緊縫線并打結，經吻合器側孔導出縫線，持續牽拉，激發吻合器，維持關閉狀態60 s，松開，平穩取出。止血后肛管內放置凡士林紗條壓迫止血，術畢。

1.3.2 注射套扎組 予內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術治療。常規術前準備，以聚桂醇注射液（國藥準字H20080445）4 ml與16 ml空氣充分混合后備用。在結腸鏡頂端固定常規直型透明帽后，對直腸、肛管進行撐開處理并注氣，腸鏡觀察，在痔核齒狀線黏膜之上，經內鏡鉗道孔置入專用23G注射針，注射泡沫硬化劑，劑量以4～5 ml為宜，在注射時一邊進行注射，一邊退出腸鏡，使注射位置出現硬化樁，每個痔核在注射完成后均停留35 s并評估滲血狀態，必要時壓迫止血。退鏡前注意吸除氣體與腸液。而后選擇擬套扎痔核，使用7環套扎器，倒鏡、正鏡操作，選擇痔上方1～2 cm位置，將痔與黏膜下層均吸入套內，吸入范圍應該大于4/5視野，隨后進行不同層面套扎，環間隔應在5 mm以上。注意操作時選擇適宜部位，套扎點應位于齒狀線上1.5 cm以上，也不可過高，同一水平面套扎不宜超過3環，以減少直腸狹窄風險，且盡可能不要直接進行痔核的套扎，避開動脈血管，減少出血、墜脹風險。從上到下套扎，減少進鏡的次數，避免橡膠圈脫落。套扎完成后以碘伏進行直腸肛管消毒，肛門塞入太寧栓（國藥準字H20083150）。

1.4 觀察指標 對比兩組手術相關指標、臨床療效及并發癥發生率，治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）水平。（1）手術相關指標，主要包括手術時間、疼痛評分、痊愈時間、肛門水腫評分、創面出血評分。疼痛評分于術后1 d采用疼痛視覺模擬法評價，評分0～10分，分值越高疼痛越嚴重。肛門水腫于術后每日評估1次，取最大值進行比較。肛門水腫評分標準為：無水腫計0分，水腫面積占肛周25%以下為1分；水腫面積占肛周25%～50%為2分；水腫面積占肛周50%以上計3分。兩組患者術后均隨訪6個月進行創面出血評價。創面出血評分從出血量、出血頻率及是否貧血三個方面評價，取各方面評分之和進行比較。出血量：無出血計0分，紙巾上存在血跡計1分，便池上存在血跡計2分，內褲上存在血跡計3分。出血頻率：無出血計0分，隨訪半年期間至少1次計1分，每月至少1次計2分，每周至少1次計3分。貧血：無貧血計0分，貧血但無須輸血計1分，貧血且需要輸血計2分。（2）臨床療效評定標準：治愈，便血、疼痛等消失，痔核基本萎縮或消失；有效，癥狀改善，痔核萎縮不全或縮小不全；無效，未見明顯改善。總有效=治愈+有效。于創面愈合時評價。（3）并發癥發生情況：常見包括出血、肛管狹窄、尿潴留、感染等，評價時間為術后至創面愈合期間。（4）致炎因子水平：于術前、術后2 d采集患者空腹靜脈血，分離血清后，以酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、IL-1水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0軟件處理數據。計量、計數資料分別以（±s）、[例（%）]表示，行t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 注射套扎組手術時間、痊愈時間均短于PPH組，疼痛評分、肛門水腫評分、創面出血評分均低于PPH組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 疼痛評分（分） 痊愈時間（d） 肛門水腫評分（分） 創面出血評分（分）PPH組注射套扎組40 40 t P 34.62±3.20 21.15±2.48 21.043 0.000 5.20±1.19 3.56±1.10 6.401 0.000 12.15±2.68 8.82±2.14 6.141 0.000 0.98±0.31 0.42±0.20 9.600 0.000 1.54±0.39 0.85±0.24 9.530 0.000

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 注射套扎組并發癥總發生率低于PPH組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組致炎因子水平比較 術前兩組TNF-α、IL-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后注射套扎組TNF-α、IL-1水平均低于PPH組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

IL-1治療前 治療后PPH組注射套扎組組別 n TNF-α治療前 治療后40 40 t P 3.21±1.01 3.15±0.98 0.270 0.788 9.72±1.73 5.15±1.27 13.468 0.000 16.27±2.20 16.50±2.14 0.474 0.637 23.51±2.86 18.75±2.11 8.470 0.000

3 討論

痔瘡為臨床常見肛腸疾病，通常認為其發生與肛墊和內括約肌痙攣、支持組織減弱密切相關，主要癥狀包括肛門瘙癢、疼痛、便后出血等，而不良的生活習慣如飲酒、久站久行、錯誤排便等均會增加痔瘡的發生風險。Ⅱ～Ⅲ期內痔在痔瘡疾病中占比很高，男女均可發生，隨著年齡的增加病情可逐漸加重，對患者的生活、工作等均存在嚴重不利影響[6]。痔瘡治療時多數無須手術，但對反復長期出血、脫出等患者或保守治療無效者，則需要予手術治療。吻合器痔上黏膜環形切除術是治療內痔的常用術式，療效確切，但由于對患者的創傷較大，故臨床應用存在一定局限性，存在造成肛墊結構破壞的風險，術后容易發生直腸肛管口變窄，在創面愈合之后容易發生瘢痕遺留，不利于患者排便能力的控制[7～8]。此外，由于創面損傷較大，肛管環境復雜，術后也容易發生感染，且難以做到徹底止血。也有文獻[9～10]指出，該術式術后容易發生尿潴留，不利于患者術后康復。

近年來，內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術在痔瘡的治療中已經有了較多應用，屬于常用治療方案。該方案在應用時，通過在痔塊注射硬化劑，使其進入痔核，能夠閉塞痔內的血管，預防套扎治療過程中出現位移[11～12]。本次研究所使用泡沫硬化劑為聚桂醇注射液，屬于清潔劑類硬化劑，能夠制備成泡沫劑型，可減少原液使用，提高硬化劑的作用體積，可提高黏滯度，能夠在注射后破壞血管內皮，促進血管纖維化。該藥物注射到痔瘡的黏膜下層之后，能夠在病灶周圍產生無菌性的炎癥反應，促使病灶纖維化，破壞痔瘡與周圍血管，進而使痔核逐漸萎縮、壞死、脫落[13～14]。且通過硬化劑作用，將周圍組織纖維化，具有較好的止血效果，膠圈套扎后，出血量也會明顯降低。

配合套扎術治療，采用特制膠圈，結扎痔核根部，能夠通過根部套扎阻斷痔核的血供，促進痔塊萎縮。在痔上1～2 cm進行套扎，可實現對患者直腸黏膜的上提，可形成炎癥粘連，能夠起到固定與上提患者肛墊的作用，可恢復肛門的正常解剖狀態[15～16]。該術式不切除精細閉合肛管作用的肛墊組織，能夠保留正常齒狀線、肛墊，能夠降低術后疼痛、失禁、出血、肛門狹窄等的發生風險。在內鏡下開展套扎術治療，利用倒鏡方法進行套扎，可在直視下完成套扎操作，定位準確，能夠靈活進行操作，可減少手術對周圍組織的損傷，對減輕患者術中以及術后的疼痛均有較好作用，且操作時間短，患者術后恢復更快[17]。

本次研究中，注射套扎組手術時間、痊愈時間均較PPH組短，疼痛評分、肛門水腫評分、創面出血評分均較PPH組低（P＜0.05），說明采用內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術治療操作簡單，對患者損傷小，術后疼痛輕，患者康復快。內鏡套扎術與泡沫硬化治療的聯合，能縮小病灶，封閉血管，固定痔塊，有利于操作，可減少痔核脫落再出血風險，且利用套扎壓迫，有利于肉芽組織形成，可促進創面愈合。陳蘇陽等[18]的研究中，套扎聯合泡沫硬化治療組術后疼痛、創面出血以及肛門水腫評分均低于對照組（P＜0.05），也佐證了該兩方案聯合應用的價值。注射套扎組并發癥發生率低于PPH組（P＜0.05），說明內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術能夠降低患者的并發癥發生風險，有利于患者康復。兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），則提示該兩種術式的近期療效相當。注射套扎組治療后TNF-α、IL-1水平均小于PPH組（P＜0.05），提示內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術可減輕機體炎癥反應，有利于改善患者預后。分析原因，硬化劑能加速痔組織纖維化、萎縮，能使脫垂直腸黏膜與下層組織緊密相連，可促進創面愈合，也能夠穩定血管內皮，故而能減輕炎癥反應[19]。王其立等[20]的研究中，觀察組聯用套扎與硬化劑注射治療后，炎癥反應更輕微，也佐證了該方案對緩解炎癥反應的作用。

綜上所述，內鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術治療Ⅱ～Ⅲ期內痔患者的療效可靠，較吻合器痔上黏膜環形切除術操作簡單可靠，對患者損傷小，術后疼痛小且炎癥反應輕微，患者康復快，且并發癥發生風險低。