基于跨理論模型的護理方案在產后盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中的應用

楊俊英

（漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院 河南漯河 462000）

妊娠與分娩是女性盆底功能損傷的危險因素，其中陰道分娩易撕裂盆底纖維組織，損傷肌肉神經，并使膀胱頸等臟器移位[1]。產后盆底功能障礙輕者表現為小腹墜脹、便秘、陰道松弛等，嚴重者可出現子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂等，嚴重影響女性的生活質量。目前，臨床針對盆底功能障礙的治療可分為手術、非手術兩種。非手術治療方案主要包括盆底肌鍛煉、生物反饋、盆底肌電刺激、藥物治療等，其中以盆底肌鍛煉為主的盆底肌康復方法應用最為廣泛。但由于大部分患者自我管理意識較差，或對產后護理不夠重視，難以堅持完成長期的盆底肌鍛煉，導致盆底功能改善效果甚微。跨理論模型（TTM）框架包含變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡四個主要部分，主要通過融合心理學的精華，分析和比較相關的行為改變理論，從而有效地改變個體的行為[2～3]。TTM作為一種綜合性療法，已被證實為近幾年重要的促進健康模式之一。目前國內外已將該模式應用于心血管疾病、腎臟病等治療中[4～5]。本研究分析基于TTM的護理方案在產后盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取2019年10月至2020年10月在漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院分娩的120例產后盆底功能障礙患者，按照隨機數字表法分為兩組。對照組60例，年齡22～34歲，平均（28.59±4.71）歲；產后身體質量指數（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.95±3.58）kg/m2；初產婦48例，經產婦12例；癥狀:臟器脫垂29例，陰道松弛31例，尿失禁39例，性功能障礙15例，慢性盆腔疼痛17例。研究組60例，年齡21～34歲，平均（28.42±4.68）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.07±3.70）kg/m2；初產婦45例，經產婦15例；癥狀:臟器脫垂28例，陰道松弛33例，尿失禁41例，性功能障礙13例，慢性盆腔疼痛19例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合第8版《婦產科學》[6]中產后盆底功能障礙診斷標準；均經陰道自然足月分娩，且單胎分娩；產后惡露干凈；無嚴重器質性疾病。排除標準：有明確產傷史；存在既往泌尿生殖器系統手術史、生殖道器質性病變；合并子宮肌瘤、宮頸炎及其他婦科炎癥；合并泌尿系統感染。

1.3 干預方法 對照組實施常規產后護理。患者在分娩3 d后身體狀態穩定的情況下進行盆底肌鍛煉。（1）Kegel訓練：訓練前排空膀胱，平躺，雙腿屈起分開，向上挺起，同時收縮肛周肌肉，維持5～10 s后放松，操作過程要配合呼吸法，收縮時緩慢吸氣，放松時緩慢呼氣。（2）陰道啞鈴訓練：陰道啞鈴分1～5號，1號最輕，5號最重，練習重量逐漸遞增。將啞鈴置入陰道內1個手指尖的位置，收縮肛門，維持3～5 s后放松，動作包括站立、深蹲、平走等。每次訓練時間在30 min左右為宜，2次/d。研究組實施基于跨理論模型的護理。（1）變化階段評估：干預前通過詢問方式評估患者各項行為所處的階段，包括產后盆底肌鍛煉、遵醫囑行為等。以產后盆底肌鍛煉為例，咨詢患者是否明白產后進行該項行為的好處、打算進行該項行為，進一步判斷患者是否處于前意向或意向階段。（2）不同階段干預策略：處于前意向階段的患者先進行意識喚起，主要通過健康教育讓患者了解盆底肌鍛煉的重要性與必要性，讓患者回憶產前產后盆底肌的感覺，提高自我效能，向意向階段轉化。處于意向階段的患者，先鼓勵其自我評價產后盆底肌功能障礙給生活、工作等方面帶來的改變，再讓患者總結盆底肌鍛煉的優勢和付出的代價，讓患者權衡利弊后自我決策。（3）準備階段：鼓勵患者參與制定盆底肌鍛煉方案，并實施具體的訓練（訓練內容與對照組一致）。（4）行為階段：針對難以依從的患者，提出一些可替代行為的建議。在房間內顯眼的地方貼上計劃表，規定具體的鍛煉持續時間、鍛煉內容、鍛煉強度等。幫助患者制定獎勵計劃，如規范鍛煉1周后可買1件新衣服。建立盆底肌鍛煉微信群，結識同類患者相互督促。護理為期3個月。

1.4 觀察指標 （1）盆底肌力。Ⅰ類肌纖維：分為0～5級。其中無肌肉收縮觸感為0級；1級為可維持1 s的輕微肌肉收縮觸感；2級為可維持2 s的明顯肌肉收縮觸感；3級為手指可隨肌肉收縮移動，并維持3 s；4級為肌肉收縮可抵擋手指壓力4 s；5級為肌肉收縮可抵擋手指壓力5 s及以上。Ⅱ類肌纖維：根據患者陰道收縮次數分級，1次、2次、3次、4次、5次及以上依次為1～5級，5級表示盆底肌功能正常。（2）盆底功能障礙程度。采用盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）評估，問卷包含盆腔、膀胱、腸道3個方面，評分范圍0～21分，分數越高說明盆底功能越好。（3）尿失禁。采用尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評估，其中≤6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。（4）盆腔臟器脫垂癥狀。采用盆底困擾量表簡表（PCDI-20）評估，量表由盆腔器官脫垂困擾量表（POPDI-6）、排尿困擾量表（UDI-6）、結直腸肛門困擾量表（CRADI-8）組成，共包含20個盆腔臟器脫垂癥狀，采用1～4級評分法，滿分300分，分數越高說明盆腔臟器脫垂程度越嚴重。（5）健康行為。采用健康促進生活方式量表（HPLP）評估，量表分為6個維度，共52個條目。分別為自我實現（9條）、運動鍛煉（8條）、健康責任感（9條）、人際關系（9條）、營養（9條）、壓力調節（8條）。采用1～4級評分法，分值52～208分，分數越高，說明健康行為越好。以上量表評定時間均為護理前、護理3個月后。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組盆底肌力比較 訓練后，研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力等級優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組盆底肌力比較[例（%）]

2.2 兩 組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評 分 比 較訓練前，兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，研究組ICI-Q-SF、PCDI-20評分低于對照組，PFIQ-7評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評分比較（分，±s）

表2 兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評分比較（分，±s）

注：與同組訓練前比較，*P＜0.05。

指標 對照組（n=60）研究組（n=60） t P PFIQ-7 ICI-Q-SF PCDI-20訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后6.84±2.16 12.29±3.02*9.57±2.76 7.46±2.52*189.54±56.76 95.76±12.72*7.11±2.24 15.43±3.35*9.38±2.61 5.36±1.73*192.19±59.68 64.36±8.45*0.672 10.064 0.387 5.334 0.249 15.927 0.503 0.000 0.699 0.000 0.804 0.000

2.3 兩組HPLP評分比較 訓練后，研究組HPLP評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HPLP評分比較（分，±s）

表3 兩組HPLP評分比較（分，±s）

注：與同組訓練前比較，*P＜0.05。

指標 對照組（n=60）研究組（n=60） t P自我實現運動鍛煉健康責任感人際關系營養壓力調節訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后15.62±2.11 24.86±3.53*14.53±2.06 22.07±3.16*18.47±2.59 26.82±3.97*23.61±3.44 29.76±4.12*27.20±3.85 30.41±4.49*24.52±3.58 28.78±4.09*15.05±2.24 27.47±4.36*15.17±2.28 25.50±3.85*19.03±2.61 30.15±4.50*22.83±3.28 31.48±4.59*27.69±3.87 32.59±4.76*24.84±3.62 30.91±4.48*1.435 3.604 1.613 5.334 1.180 4.298 1.271 2.160 0.695 2.581 0.487 2.720 0.154 0.000 0.109 0.000 0.240 0.000 0.206 0.033 0.488 0.011 0.627 0.008

3 討論

TTM是一個有目的的行為改變模型，該模式強調個體行為改變是連續過程，而不是單一事件[7～8]。由于行為改變屬于一系列的動態變化階段，故干預策略也應根據不同的變化階段實施針對性的策略[9]。相比常規的護理措施，TTM護理方案更關注行為改變過程，傾向于制定與個體特殊需要匹配的護理方案，從而促進患者改變和維持某一行為。本研究結果顯示，研究組HPLP評分高于對照組，提示TTM能夠提高產后盆底功能障礙患者的健康行為能力，幫助患者提高健康責任感和鍛煉能力，實現自我價值。分析原因為：（1）TTM通過對患者所處階段進行評估，明確患者是否有意向進行行為改變，根據不同階段實施不同的干預策略，可提高行為改變效率[10～11]。為前意向階段患者提供健康教育，能夠提高患者對產后盆底功能障礙的認知，了解臨床癥狀對自身的不良影響，從而提高行為意識。（2）TTM承認每位患者存在不同的行為變化差異，鼓勵患者通過回憶并比較產前產后的盆底肌功能差異，自我權衡盆底肌功能鍛煉的利弊關系，進一步從主觀的根源上增強患者行為改變的意圖，調動其鍛煉積極性。（3）鼓勵患者參與制定盆底肌鍛煉方案，可加深盆底肌功能鍛煉的重要性，發揮患者主觀能動性；行為階段在房間內貼上計劃表，能夠起到警醒、制約的作用，督促患者堅持健康行為。（4）制定獎勵計劃可起到吸引、激勵作用，提高患者鍛煉積極性與行為依從性。（5）結識同類患者相互督促，不僅可幫助其行為改變，還可增進人際關系[12]。

本研究結果顯示，干預后研究組ICI-Q-SF、PCDI-20評分低于對照組，PFIQ-7評分高于對照組。陳潔等[13]研究顯示，TTM能夠減少產后尿失禁患者漏尿量，提高盆底肌鍛煉依從性，促進健康行為建立。張徑等[14]研究指出，TTM可改善女性產后輕中度尿失禁癥狀。本研究結果與上述研究相似。分析原因為：（1）Kegel訓練與陰道啞鈴訓練可通過規范地收縮盆底肌肉，來提升陰道附近肌肉群韌性，增加盆腔組織和膀胱頸的支持力，從而改善尿失禁、盆腔臟器脫垂移位等癥狀。（2）TTM通過幫助患者建立健康意識與健康行為，提升其訓練規范性、依從性，從而達到更理想的鍛煉效果[15]。

綜上所述，TTM護理方案應用于盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中效果顯著，可提升患者盆底肌肌力，促進患者盆底功能恢復。