高齡腹腔鏡膽囊切除術患者實施快速康復外科護理的效果評價

任穎 連丹紅 劉龍華

（福建省福州經濟技術開發區醫院 福州 350015）

腹腔鏡膽囊切除術適應于有癥狀的膽囊結石、慢性膽囊炎及有手術指征的膽囊隆起性疾病等，其具有手術創傷小、患者術后恢復快的特點，可減少手術中創傷及術后疼痛，有助于縮短患者術后住院時間，而高齡腹腔鏡膽囊切除術患者由于年齡大、機體各項功能下降等，可發生不同程度應激反應，延緩機體術后恢復[1]。常規護理是較為普遍的護理方式，包括術前、術中及術后護理等，雖在一定程度上可促進患者術后康復，但其方法單一，在降低患者術后疼痛及機體應激方面效果不佳，已無法滿足大多數高齡腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床需求[2]?？焖倏祻屯饪谱o理將一系列經循證醫學證實有效的圍手術期處理措施集合并優化，通過優化的臨床路徑，減少術中及術后應激反應、并發癥發生，目前其廣泛應用于心胸外科、骨科、婦產科等多個領域，并且取得了良好的應用效果[3]，但目前關于高齡腹腔鏡膽囊切除術患者實施快速康復外科護理的效果仍需進一步研究，基于此，設計本試驗做前瞻性研究，探討高齡腹腔鏡膽囊切除術患者應用快速康復外科護理的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將醫院2017年1月至2021年10月收治的50例高齡膽囊切除術患者分為常規護理組和快速康復組，各25例。常規護理組膽囊結石17例，膽囊息肉7例，膽囊腺肌癥1例；年齡75～85歲，平均（80.05±2.10）歲；男15例，女10例；術前合并疾?。焊哐獕?0例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病4例?？焖倏祻徒M膽囊結石15例，膽囊息肉9例，膽囊腺肌癥1例；年齡75～85歲，平均（79.85±2.35）歲；男14例，女11例；術前合并疾病：高血壓18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病5例。兩組疾病類型、性別、年齡、術前合并疾病比較無顯著差異（P＞0.05）。本實驗由我院醫學倫理委員會審核并批準（倫理審批號：2017002101）。納入標準：年齡75～85歲者；符合《肝臟外科學》[4]中的相關診斷標準，且符合膽囊切除術手術指征者；對本研究知情同意者。排除標準：伴有肝膽部位惡性腫瘤者；伴有急性膽囊炎、急性胰腺炎或梗阻性黃疸者；心、肝、腎等重要器官損害者；凝血功能障礙者等。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理組 采取常規護理模式干預。術前護理：向患者及家屬介紹手術方式，術前12 h開始禁食，6 h開始禁飲，并給予吸氧，留置導尿管，術前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安（國藥準字H20020399）1.0 g靜脈滴注；術中護理：護理人員密切監測和控制液體輸入量及速度；術后護理：術后患者排氣后給予低脂半流質飲食，逐漸改為低脂普食，并給予適當止痛處理，常規輸入液體量，術后24 h囑患者下床活動，并指導患者做深呼吸及有效咳嗽。

1.2.2 快速康復組 在常規護理組基礎上采取快速康復外科護理模式干預。（1）手術前護理：患者入院后，護理人員于術前根據患者文化程度、信息接收程度等給予患者及家屬常規肝膽外科健康宣教、心理疏導，對患者簡要說明腹腔鏡膽囊切除術的優勢、術后康復措施步驟及其意義，同時告知患者術中及術后可能出現的并發癥及處理方法，設定具體出院標準等，術前3 d指導患者吹氣球，直徑為10～30 cm，10～15 min/次，7～10次/d，以改善患者肺功能，術前2 h給予5%葡萄糖300～400 ml以補充能量，其余護理同常規護理組。（2）手術中護理：在常規護理基礎上給予患者相應的保暖措施，將手術室溫度調整為22～25℃，將術中使用液體置入33～36℃的恒溫箱中，幫助患者選擇合適體位，以羅哌卡因（阿斯利康10 ml:50 mg）封閉術中穿刺切口，以減輕患者術后疼痛，根據患者體溫控制情況必要時使用加溫床墊或棉被對患者進行保暖。（3）手術后護理：術后留置引流管，于24 h后拔管，盡量避免采用阿片類藥物對患者鎮痛，主要給予患者非甾體類消炎藥及靜脈注射氟比洛芬酯注射液（國藥準字H20041508，5 ml:50 mg）止痛，囑患者再次吹氣球10～15 min/次，7～10次/d，并給予患者足三里正確按摩，20 min/次，4次/d，以促進患者排便排氣，術后當天輸液量不超過1 500 ml，其余按照常規護理組的方法進行護理?；颊呖祻统鲈呵熬掷m護理。

1.3 觀察指標 （1）術后恢復情況：觀察兩組術后恢復情況相關指標（肛門排氣時間、恢復正常飲食時間、下床活動時間及住院時間），并進行比較。（2）術后疼痛程度：予視覺模擬評分法[5]評估兩組術后疼痛程度，總分10分，其中1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8分及以上為重度疼痛。（3）應激指標：術前1 h、術后24 h，采用全自動生化分析儀測定兩組血清皮質醇及腎上腺素水平；根據漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]評估兩組焦慮程度，滿分為56分，得分越低表示患者心理狀況越好。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS21.0軟件，計量資料及計數資料分別以（±s）、例（%）表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 術后快速康復組恢復情況優于常規護理組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組術后恢復情況比較（±s）

住院時間（d）常規護理組快速康復組組別 n 肛門排氣時間（h）恢復正常飲食時間（h）下床活動時間（h）25 25 t P 9.76±0.88 4.67±0.23 27.981 0.000 5.46±0.13 2.98±0.01 95.104 0.000 7.16±0.98 4.55±0.21 13.021 0.000 8.45±0.19 5.12±0.10 77.547 0.000

2.2 兩組術后疼痛程度比較 快速康復組術后輕度疼痛患者占比為76.00%，高于常規護理組的24.00%（P＜0.05）；快速康復組術后中、重度疼痛患者占比分別為16.00%、8.00%，低于常規護理組的44.00%、32.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較[例(%)]

2.3 兩組應激指標比較 術后24 h兩組血清腎上腺素、皮質醇水平與術前1 h比較均升高，但快速康復組低于常規護理組（P＜0.05）；兩組HAMA評分與術前1 h比較均降低，且與常規護理組比較，快速康復組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激指標比較（±s）

表3 兩組應激指標比較（±s）

注：與術前1 h比較，*P＜0.05。

HAMA評分（分）術前1 h 術后24 h常規護理組快速康復組組別 n 腎上腺素（ng/L）術前1 h 術后24 h皮質醇（ng/L）術前1 h 術后24 h 25 25 t P 93.70±13.00 93.71±13.05 0.003 0.998 156.11±21.80*129.40±10.37*5.532 0.000 103.59±2.14 103.50±2.19 0.147 0.617 134.80±16.44*119.76±3.14*4.493 0.000 13.50±4.40 13.54±4.43 0.032 0.913 11.49±1.47*7.33±0.93*11.958 0.000

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術多用于治療膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性疾病，具有創傷性小的優點，可促進術后恢復，但高齡患者由于機體存在不同基礎疾病，機體生理儲備功能和各器官代償能力降低，自身免疫功能低下，加之手術創傷可進一步加重患者機體創傷，影響患者免疫功能，導致術后患者機體恢復較慢，術后住院時間延長，可增加患者焦慮、抑郁等不良心理狀況的發生，嚴重影響患者預后[7～8]。常規護理是指通過術前疾病介紹、術中密切監測及術后飲食、運動護理等，使患者了解疾病，增加依存性，在一定程度上使患者癥狀減輕，但常規護理不具備整體性及針對性，對大部分患者干預效果不理想[9]。

快速康復外科護理包括術前宣教、腸道準備、使用預防抗菌藥物，術中保溫、鎮痛、引流及術后鎮痛、引流、飲食、心理及運動護理等，有利于高齡腹腔鏡膽囊切除術患者機體恢復，進而使患者疼痛程度得以減輕[10]。此外，術前進行腸道準備，有助于維持患者水、電解質平衡，能夠有效減少術中結腸脹氣，進而可促進患者胃腸功能恢復，術前指導患者進食糖類液體，可幫助患者處于合成代謝狀態下，防止內環境紊亂的發生，進而促進術后恢復。本研究結果顯示，術后快速康復組恢復情況優于常規護理組，而術后輕度疼痛患者占比高于常規護理組，中、重度疼痛患者占比低于常規護理組，說明快速康復外科護理可有效促進高齡腹腔鏡膽囊切除術患者肛門排氣、進食、活動等情況的改善，減輕患者疼痛。

腹腔鏡膽囊切除術治療及疾病本身均可能導致患者產生焦慮情緒，影響患者心理狀態，HAMA評分用于評估機體焦慮情況，其評分越高，說明患者越焦慮；而長時間禁食、禁水還可能誘發術后的胰島素抵抗，尤其是對于高齡患者，術前長時間禁食、禁水可增加患者脫水、內環境穩態失衡等風險，不利于患者術后恢復，同時此過程中患者機體可能出現不同程度的應激反應，其中血清腎上腺素、皮質醇為應激指標，可反映機體應激情況，其水平升高可加重患者應激反應[11～12]。本研究結果顯示，術后24 h，快速康復組血清腎上腺素、皮質醇水平、HAMA評分均低于常規護理組，說明快速康復外科護理可降低高齡腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應，緩解患者焦慮情緒。分析原因可能為，采用一系列經循證醫學證實有效的優化護理措施，通過對高齡腹腔鏡膽囊切除術患者進行心理疏導及飲食、改善肺通氣等護理干預，大大降低患者應激反應，緩解患者焦慮情緒，有研究[13～15]表明，在手術當天清晨囑患者口服10%葡萄糖溶液是安全的、可行的，其不僅可快速補充患者機體代謝所需能量，同時患者攝入水分可有效緩解口渴，降低脫水、內環境穩態失衡的風險，同時緩解患者內心焦慮，可進一步促進患者術后恢復。此外，術后采用靜脈滴注氟比洛芬酯及非甾體類消炎藥能夠使患者得到良好的鎮痛處理，一方面可使患者術后疼痛得到緩解，另一方面可讓患者術后早期下床活動，促進患者術后恢復，還可有效避免患者兒茶酚胺釋放和避免交感神經興奮引起的患者術后機體應激反應，快速康復外科護理通過縮短患者禁食、禁飲的時間，也可在一定程度上降低術后應激反應，有助于促進患者術后康復。

綜上所述，快速康復外科護理可縮短高齡腹腔鏡膽囊切除術患者下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間，盡早恢復正常飲食，減輕疼痛，緩解焦慮情緒，降低應激反應，有助于促進患者術后康復，具有較好的護理效果，值得臨床進一步擴大樣本量進行研究。