補陽還五湯合豬苓湯治療腎病綜合征的臨床研究*

胡路 范偉 李宇丹 胡晏珍

（1江西省中西醫結合醫院 南昌 330006；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

腎病綜合征（NS）作為一種較為常見的臨床癥候群，發病機制復雜，常因病期冗長導致腎臟虧虛、腎絡瘀阻形成。NS患者臨床表現為高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥以及血液的高凝狀態，是血栓性疾病發生的高危人群，嚴重影響到患者的身體健康甚至危及生命。目前西醫治療該疾病臨床主要以藥物療法為主，大劑量糖皮質激素以及免疫抑制劑等，加上抗血小板聚集、降脂、補充白蛋白、利水消腫等對癥治療，以改善患者的臨床癥狀，但臨床療效不滿意[1～2]。中醫學無腎病綜合征這一病名，該病可歸屬于中醫內科學“水腫、虛勞”等范疇，病因多為肺脾腎三臟虧虛、氣虛血瘀互為因果，“血水”互結，病機多為虛實夾雜，導致疾病反復發作，遷延難愈；隨著NS進程發展，使得機體正氣損耗加劇，加之氣虛、血運不暢，血瘀內生，導致病情加重，甚至影響腎臟功能及結構改變[3～4]。目前西醫治療NS首選糖皮質激素，但起效慢，療程長，患者在大量糖皮質類激素治療下，日久可導致氣陰兩虛、瘀血內阻之證，臨床表現為怠倦乏力，口干舌燥，面部痤瘡，煩熱口渴，下肢水腫，大便干結，小便短赤，或午后低熱，手足心熱，腰膝酸軟，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，或脘腹脹滿，舌紅少苔，脈澀或細澀。治當益氣養陰、清利濕熱、活血通絡[5]。本研究選取NS患者為研究對象，觀察補陽還五湯合豬苓湯治療腎病綜合征的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2020年9月至2021年12月收治的70例腎病綜合征患者為研究對象，隨機分為對照組與治療組，各35例。對照組男16例，女19例；年齡19～62歲，平均（38.61±5.40）歲；病程3個月至3年4個月，平均（2.12±1.45）年。治療組男17例，女18例；年齡18～64歲，平均（38.24±4.96）歲；病程4個月至3年5個月，平均（2.15±1.55）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準[批件號：研（2020）倫審第（72）號）]。

1.2 診斷標準 原發性NS參照《臨床診療指南腎臟病學分冊》[6]中診斷標準：（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5 g/d）；（2）低白蛋白血癥[血清白蛋白（ALB）＜30 g／L]；（3）高度水腫；（4）高脂血癥。前兩項為診斷必備條件。

1.3 中醫證候標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中符合NS診斷標準且中醫辨證為氣陰兩虛、瘀血內阻證（具備主癥及次癥中任意兩項者，且中醫證候積分≥13分）。證候表現如下：氣陰兩虛、瘀血內阻證。主癥怠倦乏力，下肢水腫，煩熱口渴；午后低熱，手足心熱，腰膝酸軟；肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑。次癥脘腹脹滿，小便短赤，大便干結，舌紅少苔，脈澀或細澀。癥狀分級量化標準：主癥怠倦乏力、下肢水腫、煩熱口渴、午后低熱、手足心熱、腰膝酸軟等按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。次癥脘腹脹滿、小便短赤、大便干結、舌紅少苔等按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分。

1.4 納入、排除及剔除標準（1）納入標準：符合原發性NS的中西醫診斷標準，且病情穩定患者；年齡18～75歲；血壓≤140/90 mm Hg；治療期內堅持隨診，不服用除本次臨床研究以外的其他藥物。（2）排除標準：繼發性NS者；妊娠或哺乳期女性；血紅蛋白＜60 g/L者；血小板＜50×109/L者；正處于活動性出血、嚴重出血傾向者；惡心嘔吐且不能正常服藥影響療效者；有精神疾患，惡性腫瘤及惡病質者；過敏體質者；心、肺、肝等重要臟器功能嚴重異常者。（3）剔除標準：不符合納入標準而被誤納入者；有嚴重并發癥及嚴重藥物不良反應者；試驗過程中自行退出者；因病情變化不能完成試驗者。

1.5 治療方法 對照組：按NS飲食治療并給予醋酸潑尼松片治療。醋酸潑尼松片（國藥準字H41021039）晨起1次頓服，起始劑量1 mg/（kg·d），用藥8～12周后每4周減少基礎量的10%。結合病情、參考指南予以必要的利尿、抗血小板聚集、抗感染及降壓等對癥治療。治療組在對照組治療基礎上加服補陽還五湯合豬苓湯加減。基本方組成：黃芪30 g，當歸、川芎、阿膠、紅花、赤芍、桃仁各10 g，地龍12 g，茯苓、豬苓、澤瀉、滑石各15 g。畏寒肢冷等陽虛癥狀明顯者加巴戟天15 g、菟絲子15 g、肉蓯蓉15 g；水腫明顯者加益母草30 g、玉米須30 g；煩渴欲飲、五心煩熱、盜汗等陰虛證明顯者加黃柏10 g、知母15 g、玄參15 g。上方水煎取汁150 ml，分2次飲服，1劑/d。兩組均治療8周。

1.6 療效標準 參照《腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要》[8]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]和中NS療效判定標準，分為完全緩解、顯著緩解、部分緩解及無效。完全緩解，臨床主次癥狀基本消失；顯效緩解，臨床癥狀明顯好轉；部分緩解，臨床癥狀有所改善；無效，臨床癥狀無改善或加重。

1.7 觀察指標（1）臨床療效；（2）治療前后中醫證候積分；（3）治療前后24 h尿蛋白、ALB、血脂[血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）]水平；（4）治療前后全血（高切、低切）黏度及血漿黏度等血液流變學指標水平；（5）不良反應發生情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為85.71%，高于對照組的62.86%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較 治療后，兩組24 h尿蛋白、TC及TG水平均下降，ALB水平上升，且治療組治療后24 h尿蛋白、TC及TG水平均低于對照組，ALB水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較（±s）

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 24 h尿蛋白（g） ALB（g/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L）治療組35對照組35治療前治療后治療前治療后5.49±2.24 1.45±0.58#*5.43±2.10 2.12±0.79#18.29±4.16 29.77±3.62#*18.77±3.92 28.79±3.46#8.14±2.45 6.16±2.21#*8.22±2.49 6.94±2.19#2.52±0.95 1.40±0.20#*2.54±0.90 1.92±0.35#

2.3 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療后，兩組中醫證候積分較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組對照組35 35 35.81±6.43 36.77±7.79 16.21±11.99#*24.43±14.21#

2.4 兩組治療前后血液流變學指標比較 兩組血漿黏度、全血（高切、低切）黏度水平均較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，±s）

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 全血高切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療組35對照組35治療前治療后治療前治療后5.07±0.23 4.01±0.41#*4.97±0.28 4.41±0.49#16.85±1.37 9.91±1.14#*16.55±1.25 12.01±1.21#1.79±0.26 1.13±0.14#*1.75±0.24 1.26±0.20#

2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組均未發現肝、腎功能損傷及其他不良反應情況。

3 討論

腎病綜合征臨證以“久病必虛、久病必瘀”為指導[10]，脾腎氣虛是該病發生之根源，而瘀血內阻則貫穿于NS始終。NS病位在脾腎，根本病機為氣虛血瘀，為虛實夾雜、本虛標實之證。本病的初始病機為氣不化水，病久正氣損耗，氣虛而致血瘀；久病氣機阻滯而致血瘀；或因濕熱郁久不解導致血瘀。故活血化瘀是治療難治性腎病綜合征的重要方法之一[11]。陳洪宇教授亦強調活血化瘀法要貫穿腎病綜合征治療的始終[12]。《血證論》[13]言：“水化于氣，亦能病氣。”津液的生成、布散和代謝都依仗于三焦的氣化功能。病水者肺、脾、腎三臟虛損，氣化不利，水液代謝紊亂。NS多因瘀血與水濕互相膠結，難以解離消散，導致水腫難以消除，且水濕、瘀血均為有形實邪，易阻滯氣機，引觸變證，進一步加重病情。中醫學認為腎為先天之本，正常人體精微在腎氣的固攝作用下，僅有微量尿蛋白排出。當腎氣固攝作用下降時，腎小球裂孔膜損傷，原尿中的中、小分子蛋白質在調節性濾過進程中遭受異常壓力的推動滲漏，而近曲小管無法長期維持超負荷回收的過載狀態，導致蛋白尿的出現和血漿白蛋白的降低。低蛋白血癥則水腫難消，水腫日久導致陽氣虧虛，繼而氣虛血瘀、瘀阻腎絡；經絡、血行不暢，致腎脈瘀阻，外迫精微滲泄，故尿中蛋白增多。因此，中醫治療該病遵循益氣活血的原則。補陽還五湯是治療氣虛血瘀的代表方，有補氣活血通絡功效，契合NS的根本病機[14～16]。

大多數學者認為，“糖皮質激素”從中醫理論來說系“純陽之品”，長期服用大量糖皮質激素治療，日久必然導致陰液耗損，繼而出現陰虛水濕互結，水腫難消，病情遷延難愈。因此臨床上多數醫家以滋陰潤燥、利濕消腫為治療原則，選方豬苓湯以減輕或消除激素的副作用，并有助于提高和鞏固臨床療效。因此，采用補陽還五湯合豬苓湯治療NS，既可補氣活血通絡，又能育陰利水，可提高NS患者臨床療效。補陽還五湯與豬苓湯二方合用，以調氣為要，重用黃芪健脾益氣，助行運化，資充腎元，養精化氣，固攝之效佳，精微無以滲泄于外；赤芍、白芍同用，可加強滋補脾胃與化瘀利水之功效。組方中注重活血化瘀，如當歸、桃仁、紅花、川芎等，益氣、養血、行氣并行，促行血運；取類比象，地龍身態屈曲，與“腎絡”形態類同，可為引經藥，直中腎絡；澤瀉與白術、茯苓三藥歸經、功效高度相似，合用可固本培元，增健脾益氣之效，絕水濕化生之源[17～19]。

本研究結果表明補陽還五湯、豬苓湯二方合用可改善ALB水平，降低24 h尿蛋白定量、TC及TG水平。此外，還能改善血液流變學關鍵指標，協同強化抗凝和抗血小板的干預效應，且不會增加風險事件的發生率。補陽還五湯合豬苓湯治療NS，可拮抗血液高凝狀態，糾正血液流變學的異常失調，改善腎臟微循環，阻斷NS的進行性惡化。這也是臨床上運用補陽還五湯合豬苓湯取得較好療效的原因之一。

綜上所述，補陽還五湯合豬苓湯治療NS較單純西醫治療效果好，可減輕激素副作用，改善患者癥狀，提高臨床療效。