脾部分切除在脾臟良性病變中應用初探

彭正 陳之強 劉海洋 楊琦

（北京市順義區醫院 北京 101300）

脾臟良性病變較為常見，包括脾囊腫、脾膿腫、脾血管瘤等。脾臟良性病變早期多無明顯癥狀，隨著病情進展會對脾臟功能造成影響，體積增大還會壓迫周圍器官組織，誘發相應癥狀，因此及早明確診斷、予以相應治療尤為重要[1～2]。臨床對于體積較大的脾臟良性病變多行手術治療，但傳統手術方式多以開腹手術為主，切除病灶的同時對機體傷害較大，不利于術后機體恢復[3～4]。腹腔鏡全脾切除術（LTS）為當前脾臟良性病變重要手術方式，具有創傷小、出血少等優勢，通過切除全脾達到治療目的。但臨床隨著對于脾臟的深入研究發現，脾臟為機體重要臟器功能，與血液系統、免疫系統等存在密切關系，全脾切除后易引起諸多并發癥，降低患者生活質量[5～6]。腹腔鏡脾部分切除術（LPS）僅切除部分脾臟，能夠保留部分脾臟功能，但關于LPS具體療效仍需深入研究。本研究分析LPS在脾臟良性病變治療中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019年1月至2021年12月收治的脾臟良性病變患者64例，按隨機數字表法分為兩組，各32例。對照組男19例，女13例；年齡34～67歲，平均（51.85±7.12）歲；病變直徑5～7 cm，平均（6.02±0.47）cm；疾病類型：脾囊腫12例，脾血管瘤8例，脾淋巴管瘤7例，脾錯構瘤5例；文化程度：高中及以上10例，初中14例，小學8例。觀察組男20例，女12例；年齡33～68歲，平均（51.91±7.17）歲；病變直徑5～7 cm，平均（6.05±0.43）cm；疾病類型：脾囊腫13例，脾血管瘤9例，脾淋巴管瘤6例，脾錯構瘤4例；文化程度：高中及以上9例，初中14例，小學9例。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05）。研究經醫院醫學倫理委員會批準（SYYY20181201）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：于體檢時發現脾臟占位性病變；經CT等影像學鑒別為良性病變；病灶直徑≥5 cm；行腹腔鏡手術治療；凝血功能正常；本人及家屬對研究內容知情，簽署知情同意書。排除標準：肝、腎等功能障礙；心肺功能欠佳；嚴重精神障礙；多發病灶；惡性病變。

1.3 治療方法 兩組均完善術前檢查，明確病變部位，并經脾動脈血管重建明確脾葉血管走行。對照組予以LTS治療：全麻后，大字位分開患者雙下肢，術者及助手分別立于兩側，扶鏡者立于兩腿中間。先建立氣腹，維持腹內壓12 mm Hg，之后臍右下方穿刺作為觀察孔，并于腹部左右兩側各穿刺兩孔作為手術操作孔；先于胰腺上緣后方尋找脾動脈，明確后分離并結扎，待脾變軟變小后，分離脾門，將胰腺尾部、脾蒂血管顯露；之后以直線切割吻合器將脾蒂切斷，解剖并結扎剩余胃短血管、脾周韌帶，之后自臍部切除取出標本；脾窩留置引流管，逐步退出器械縫合切口。觀察組予以LPS治療：手術麻醉及穿刺孔同對照組，先精細化分離脾門，以Hem-o-lok夾閉通向脾上極或下極血管，待脾缺血線明顯出現后，在缺血線內側5～8 mm處以超聲刀離斷脾組織，之后電凝止血，并沖洗創面，維持良好術野；隨后用超聲刀將脾周韌帶、粘連切開，自臍部切口取出切除標本；常規脾窩留置引流管，退出器械并縫合切口。兩組術后均予以營養支持、抗感染等。兩組術后隨訪3個月。

1.4 觀察指標 （1）手術情況：比較兩組術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間。（2）免疫功能：術前及術后4周，采集兩組3 ml空腹血，離心處理后，以流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。（3）生活質量：術前及術后3個月，采用世界衛生組織生活簡易量表[7]評價兩組生活質量，包含心理、生理、社會及環境4個領域，各100分，分值高生活質量佳。（4）并發癥：包括血小板增多癥、感染等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 觀察組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組多，術后排氣時間、排便時間及住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（d） 術后排便時間（d） 術后住院時間（d）觀察組對照組32 32 t P 145.62±10.28 133.41±10.15 4.781 0.000 215.42±18.96 178.96±16.54 8.197 0.000 1.52±0.24 2.02±0.29 7.514 0.000 2.11±0.37 2.89±0.42 7.883 0.000 7.12±1.05 8.54±1.13 5.208 0.000

2.2 兩組免疫功能對比 術前兩組免疫功能對比無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能對比（±s）

表2 兩組免疫功能對比（±s）

CD4+/CD8+術前 術后觀察組對照組組別 n CD3+（%）術前 術后CD4+（%）術前 術后CD8+（%）術前 術后32 32 t P 55.41±6.29 55.37±6.22 0.026 0.980 51.59±5.38 45.87±5.21 4.321 0.000 41.75±5.12 41.59±5.04 0.126 0.900 34.75±4.23 30.36±4.17 4.181 0.000 28.42±4.16 28.18±4.12 0.232 0.817 29.14±4.26 33.75±4.45 4.233 0.000 1.47±0.25 1.48±0.27 0.154 0.878 1.19±0.22 0.90±0.19 5.643 0.000

2.3 兩組術后生活質量對比 觀察組術后生活質 量各領域評分較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后生活質量對比（±s）

表3 兩組術后生活質量對比（±s）

環境術前 術后觀察組對照組組別 n 生理術前 術后心理術前 術后社會術前 術后32 32 t P 71.54±5.47 71.39±5.38 0.111 0.912 86.51±7.25 80.33±6.89 3.495 0.001 65.79±5.12 66.05±5.23 0.201 0.841 84.41±6.93 78.52±6.27 3.565 0.001 75.74±6.15 74.32±6.28 0.914 0.364 89.73±7.34 82.41±7.22 4.022 0.000 70.13±6.58 70.07±6.49 0.037 0.971 92.21±6.25 85.41±7.82 3.843 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況對比 對照組發生血小板增多癥6例，感染2例，并發癥發生率為25.00%（8/32）；觀察組發生血小板增多癥1例，感染1例，并發癥發生率為6.25%（2/32）。觀察組并發癥發生率低于對照組，有統計學差異（χ2=4.267，P=0.039）。

3 討論

脾臟良性病變病因復雜多樣，早期多無明顯癥狀，多于體檢時發現，需盡早診治，減輕疾病對機體造成的損害。手術為治療體積較大良性病變患者重要方式，既往受限于手術器械、技術等，臨床多以開腹全脾切除術為主。該術式創傷較大，術后并發癥多，不利于機體恢復[8]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于臨床，僅需于腹部作幾個小孔即可開展手術操作，且鏡下視野清晰，亦可滿足手術精細化操作要求，從而減輕手術創傷，減少出血量，有利于術后機體恢復[9～10]。

LTS為當前治療脾臟良性病變的常見術式，借助腹腔鏡視野開展脾臟全切，能夠在達到治療目的的同時減輕機體創傷[11～12]。但臨床隨著對脾臟的深入研究發現，脾臟為人體重要的淋巴器官，在人體免疫中發揮重要作用，能夠幫助機體對抗感染等多種疾病，且脾臟具有造血、儲血、濾血等多種功能，一旦進行全切則易誘發血小板增多癥、感染等多種并發癥，降 低 術 后 生 活 質 量。CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+為反映機體免疫功能的重要指標，當開展手術操作時可對機體免疫起到一定抑制作用，且脾臟與機體免疫關系密切，切除后可促使免疫處于低下狀態，故監測上述指標變化有助于評估不同術式對機體免疫的影響。本研究中，相比對照組，觀察組手術時間長，術中出血量多，術后排氣時間、排便時間及住院時間短；術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低；術后生活質量各領域評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組，提示LPS治療脾臟良性病變效果更佳，能減輕免疫功能損害，降低并發癥發生風險，縮短術后住院時間，改善術后生活質量，但手術時間較長，出血量多。分析原因為，相較于LTS，LPS術中僅切除部分脾臟組織，操作方面更為復雜，需嚴格執行精細化操作，故手術時間相對較長，且脾臟血供較為豐富，術中操作易引起創面出血，使得出血量較多[13～14]。脾臟具有一定再生能力，LPS術中脾臟保留僅需達到原脾體積的1/3即可維持脾臟正常功能，故術后免疫功能恢復更快，并能夠降低血小板增多癥等并發癥發生風險[15]。但LPS對手術操作要求極高，不僅需嚴格把控適應證，還需術者熟悉脾臟結構，并充分掌握腹腔鏡操作技巧，保證手術操作輕柔，精細分離脾二級脾蒂血管，從而提高保脾成功率。

綜上所述，LPS在脾臟良性疾病治療中應用價值高，能夠縮短術后恢復時間，減輕免疫功能損傷，降低并發癥發生風險，改善患者術后生活質量。但臨床仍需注重精細化操作，避免出血量過多。