三種營養風險評價法對COPD合并營養不良的篩查和指導價值*

王智輝 鐘志超

（廣東省博羅縣人民醫院呼吸與危重癥醫學科 博羅 516100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性疾病，此類疾病隨著患者年齡的逐漸上升，病情越來越嚴重，威脅其身心健康[1]。患者通常肺功能進行性下降，營養不良的發生率逐漸上升，常表現為白蛋白下降、免疫功能低下及肺功能損傷等，患者的住院次數隨之提高，死亡率增加[2]。臨床中對于COPD合并營養不良的治療方案不同，通過選擇合適的營養評估方法，縮短住院時間[3]。因此，早期診斷，早期評估，可以提高評估準確性。傳統營養評價法是評估患者營養狀況評價方法，通常適用于整體人群，但由于老年患者基礎代謝率下降，評估方法有所偏差[4]。近年來，隨著不同營養評估法的發展，營養風險篩查2002（NRS2002）是在循證醫學的基礎上進行患者營養風險的評估，此種篩查對于住院患者的適應性較強。微型營養評定簡表（MNA-SF）需要患者進行主觀自我評價以及膳食定性和定量評價。微型營養評定表（MNA）操作簡便、無侵襲性且不需生化檢查，在評估老年患者機體營養水平中廣泛應用。何種評估方法更快捷、準確，目前研究較少，基于此，本研究將 對 比NRS2002法、MNA-SF法、MNA法 評 估COPD合并營養不良的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2021年1～9月收治的140例COPD合并營養不良患者作為研究對象，其中男104例，女36例；年齡60～70歲，平均年齡（65.82±4.01）歲；肺功能分級Ⅱ級81例、Ⅲ級49例、Ⅳ級10例；病程1～15年，平均病程（8.45±3.12）年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2022-01號），且患者家屬簽署知情同意書。納入標準：（1）COPD診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[5]；（2）COPD患者肺功能Ⅱ～Ⅳ級；（3）病程1～15年；（4）年齡＞60歲；（5）未合并其他慢性消耗性疾病。排除標準：（1）伴有較為嚴重的基礎性疾病；（2）合并有COPD以外影響肺功能的疾病。

1.2 方法

1.2.1 傳統營養不良診斷標準（1）評估內容包括：患者近期飲食種類及數量出現變化，每天的用餐數量、蔬菜牛奶攝入的次數、飲酒次數、是否存在口腔疾病影響正常用餐、經濟能力、平時的就餐環境、服藥情況、是否能夠獨立自主用餐及外出。（2）評分標準：0～2分營養狀態良好；3～5分營養狀態中等風險，需要改善患者的飲食習慣及不良生活方式；≥6分營養狀態高風險，需向醫生進一步咨詢[6]。

1.2.2 NRS2002法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）評估入院時患者的營養狀況（0～3分）；（2）評估原發疾病對機體營養狀況的影響程度（0～3分）；（3）觀察近期的體質量波動；（4）機體中膳食纖維的攝入量；（5）年齡是否＞70歲（0～1分）。各項相加得出總分。評分標準：NRS2002總評分≥3分為存在營養風險，＜3分為不存在營養風險[7]。

1.2.3 MNA-SF法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）體質量指數（BMI）；（2）體質量波動情況；（3）急性疾病的發病率；（4）患者的活動能力；（5）精神情況；（6）食欲狀況。各項相加得出總分。評分標準：MNA-SF值≥11分為營養良好，＜11分為營養不良[8]。

1.2.4 MNA法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）其中人體測量包括測量患者的上臂肌圍、小腿圍以及患者的體質量波動；（2）評估患者整體的生活、心理、用藥等情況；（3）膳食評估：每天攝食量。各項相加得出總分。評分標準：MNA＞24.0分表示營養良好，17.0分≤MNA≤24.0分表示患者存在潛在營養不良，MNA＜17.0分表示患者存在營養不良[9]。

1.3 觀察指標 以傳統營養評價作為診斷標準，分析NRS2002、MNA-SF、MNA與傳統評價方式結果診斷的一致性以及對COPD合并營養不良的診斷效能（準確度、靈敏度、特異度）。（1）傳統營養評價結果對COPD合并營養不良檢出率。（2）NRS2002、MNA-SF、MNA與傳統結果診斷的一致性：Kappa值＜0.4表示診斷一致性較差，0.40≤Kappa值＜0.75表示診斷一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.00表示診斷一致性較好。（3）NRS2002、MNA-SF、MNA營養篩查評估對COPD合并營養不良的診斷價值：以傳統營養評價結果為金標準，分析三種方式對COPD合并營養不良的診斷準確度、靈敏度、特異度。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，檢測方法與臨床診斷的一致性評價采用Kappa檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種方法評估COPD合并營養不良結果對比140例疑似COPD合并營養不良者，以傳統營養評估結果為金標準，COPD合并營養不良120例，COPD未合并營養不良20例；MNA-SF法評估COPD合并營養不良114例，COPD未合并營養不良26例，MNA-SF法與金標準一致性較好（Kappa=0.833）；NRS2002法評估COPD合并營養不良109例，COPD未合并營養不良31例，NRS2002法與金標準一致性尚可（Kappa=0.523）；MNA法評估COPD合并營養不良102例，COPD未合并營養不良38例，MNA法與金標準一致性尚可（Kappa=0.511）。見表1。

表1 三種方法評估COPD合并營養不良結果對比（例）

2.2 三種方法評估對COPD合并營養不良的診斷價值對比MNA-SF法評估的準確度、敏感度、特異度均高于NRS2002法及MNA法評估的準確度、敏感度、特異度（P＜0.05）。見表2。

表2 三種方法評估對COPD合并營養不良的診斷價值對比[例/例（%）]

3 討論

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和肺氣腫，患者存在呼吸耗能增加，以持續氣流受限為特征，呼吸困難等癥狀不僅增加了患者的日常病痛、阻礙了正常的活動，而且通過影響其心理感受，容易對患者的心理健康造成影響。其綜合作用共同降低了生活質量。此類患者因呼吸功能消耗過多能量，可能出現營養不良等風險的發生，COPD合并營養不良的患者因呼吸功能及免疫功能的下降，導致患者的胸廓及肺部出現結構性的變化，造成機體代謝壓力的提高，患者出現呼吸肌效率的上升。由此可見，COPD的持續發展會造成營養不良的發生，與此同時患者的免疫功能及肺功能有所降低。因此，對COPD合并營養不良的患者在早期進行營養風險評估具有重要的意義。傳統的營養評價法常用于各類臨床疾病的評估，不同的評估類別存在參考值，但缺乏整體的評分標準，導致結果的差異較大，影響整體的診斷價值[7]。NRS2002是一種簡單易行的營養風險篩查方法，不會對患者產生創傷同時對于醫療費用無明顯增加。MNA法是一種針對老年人營養狀況的風險篩查工具。MNA-SF法是在MNA基礎上簡化而提出的一種評估方法[8]。本研究是通過三種不同的篩查工具評估COPD合并營養不良患者的應用效果，以此作為臨床應用提供參考。

營養風險評估通常是指對患者現存或潛在的營養問題和代謝障礙所導致的疾病進行評估，營養風險篩選是營養管理的第一步，與后續的營養評價、治療以及動態監測息息相關[9]。

COPD患者本身就存在飲食攝入不足、消化功能減弱以及功能蛋白合成受限等情況，極易發生營養不良狀況[10]。目前臨床常用的營養風險篩查工具較 多，包 括NRS2002、MNA和MNA-SF等。NRS2002是臨床常用的營養風險篩查方法，該方法將患者疾病嚴重程度、BMI、營養攝入的動態變化作為評估內容，能快速、簡便的發現存在營養不良風險、需要營養支持治療的患者，故而在住院患者中應用十分廣泛[11]。但該方法關于疾病對營養狀態影響的嚴重程度、BMI波動以及膳食攝入量變化的評估只能從患者回答中得知，缺乏客觀性，從而可能一定程度上影響營養師的判斷[12]。MNA是專門為老年人設計的營養不良評估工具，包括人體測量、整體評價、膳食評定、主觀評定共4個部分，具有較高的靈敏度和特異度，但MNA由18個問題構成，耗時較長，同時需要患者進行主觀評價，應用在具有認知功能和交流障礙老年患者身上有難度[13～14]。MNA-SF是在MNA上發展而來的一種簡易營養評價方法，該方法包括6條與MNA相關性很強的指標，并且便于操作，評估時間較短，相比MNA對臨床住院患者營養風險的評估具有適用性[15]。本研究中MNA-SF法與金標準一致性較好（Kappa=0.833），NRS2002法與金標準一致性尚可（Kappa=0.523），MNA法與金標準一致性尚可（Kappa=0.511）；MNA-SF評估準確度（87.14%）、敏感度（90.00%）、特異度（70.00%）均較NRS2002法評估準確度（79.29%）、敏感度（83.33%）、特異度（55.00%），MNA法評估準確度（77.14%）、敏感度（79.17%）、特異度（65.00%）高（P＜0.05），說明MNA-SF評估的診斷價值更高。考慮原因可能是：NRS2002納入的參數較少，僅僅考慮患者BMI、近期食量變化、年齡和疾病應激，對于營養不良的篩查敏感性較低，而MNA-SF不僅應用簡便，而且相比NRS2002納入的參數更多，包括患者近3個月BMI、體質量下降、活動能力、精神心理和疾病應激情況，對于營養不良的篩查敏感性更高。綜上所述，MNA-SF可對COPD合并營養不良進行良好評估，且診斷價值更高。