認知圖式健康宣講對糖尿病腎衰竭血液透析患者心理狀況、生活質量的影響

李雅輸，盧秀龍，李宇慧

廈門大學附屬第一醫院腎內科，福建廈門 361000

糖尿病是導致腎衰竭的重要原因，且近年來糖尿病腎衰竭患者逐年增長，已成為我國嚴重社會問題。由于糖尿病腎衰竭將導致腎臟出現不可逆的功能減退[1]，因此若不能予以有效控制及治療，可能降低患者生存質量，甚至縮短患者生存時間。血液透析是臨床治療糖尿病腎衰竭的重要治療方式，雖可以幫助患者控制病程發展，但部分透析患者受治療周期較長、透析后營養要求較高等因素限制，治療后難以取得較好的治療效果[2]。為幫助透析患者提高治療效果，改善透析后生活質量，嘗試以認知圖式健康宣講的方式幫助患者直觀、快速了解透析知識，但由于相關報道鮮少，本種干預方式能否取得較好的干預效果尚有爭議，基于此，本研究選取2019年8月—2021年9月廈門大學附屬第一醫院接受治療糖尿病腎衰竭血液透析者94例，并觀察認知圖式健康宣講對糖尿病腎衰竭血液透析患者心理狀況、生活質量的影響，并為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月本院予以用藥指導等干預的糖尿病腎衰竭患者47例，納入對照組；選取2020年9月—2021年9月于本院予以認知圖式健康宣講的糖尿病腎衰竭患者47例，納入觀察組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。觀察組中男29例，女18例；年齡49～54歲，平均（51.28±2.54）歲；病程1～2年，平均（1.36±0.34）年。對照組中男31例，女16例；年齡48～55歲，平均（51.76±2.25）歲；病程0.8～1.7年，平均（1.39±0.32）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經相關檢查后，符合《糖尿病腎病指南》[3]中糖尿病腎衰竭相關診斷標準者；②符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[4]中血液透析相關要求者；③溝通、理解能力正常者；④知情且同意者。

排除標準：①合并有其他器官功能障礙或衰竭者；②有心理、精神疾病或病史者；③凝血、免疫功能障礙者。

1.3 方法

對照組患者透析前予以健康宣講，告知患者注意休息，保證睡眠時間，禁止過于疲勞，向患者介紹糖尿病腎衰竭發病機制及治療方案；告知患者應注意飲食營養均衡；透析后加強對患者生命體征監控，對異常情況如胸痛、低血壓等予以密切關注并聯系主治醫師予以及時治療，定期監測患者血壓、血糖，記錄脫水量、肝素用量等；告知患者若有不適立即告知護士，且應注意個人衛生；心理干預：觀察患者情緒，若有緊張等情緒則予以患者情緒疏導，鼓勵、安慰患者。

觀察組采用認知圖式健康宣講方案如下：（1）由2名醫師及4名護士組成干預小組，組內成員通過查詢相關文獻，詢問相關專家學者，通過網絡搜集相關圖片或自行制作認知圖。圖表應包括3個主題，血液透析的作用、透析后醫療事項、透析后生活事項。并張貼于病房及會診大廳內。（2）患者入院準備透析前，根據血液透析的作用相關認知圖，構建樹枝樣圖片，以糖尿病腎衰竭發病機制簡略圖為主要枝干，講解發病機制、相關危險因素等。并以此引出兩條分支，一條為若不進行血液透析治療可能發生后果。另一條為血液透析的基本原理，如溶質轉運、超濾等相關等動畫圖片，亦可配合院內透析機實際圖片，并以此再次產生兩條分支：可為血液透析患者實際指標變化截圖、患者實際變化照片等；向患者展示血液透析可能發生不良反應。（3）血液透析作用認知圖講解完畢10～20 min后，采用圖片并排放置的方式，告知患者以下圖中內容均為注意事項。①告知患者透析后，盡量滿足居家環境的安靜及干凈。②向患者強調服藥的重要性。未遵循醫囑進行服藥可能產生不良事件；若遵循醫囑進行服藥注意事項，圖片內容應簡單，如早上1粒則采用半個太陽，藥名及1個膠囊表示，同時要求餐后服用則在膠囊旁標注食物標志。③要求患者保持創口干凈。患者個人衛生等要求，如用牙刷圖片代替刷牙二字；內瘺清潔要求，圖片形式表示內瘺清洗步驟，；內瘺如配以禁止沾水等注意事項。④圖片應展示日常生注意事項，如患者睡眠姿勢：患者側臥，內瘺在上。（4）透析后飲食認知圖講解后休息10～20 min，向患者講解透析后生活事項相關，采取多個圖片并列的方式進行。①可包括膳食金字塔等內容，并在水、蛋白質等內容進行重點標注，亦可列舉部分如魚類建議攝入食物。②圖片2講解飲食計劃制訂依據，如糖類標識可采用圖片代替旁書5 g/kg。（5）應對糖尿病進行教育，并要求患者將圖片張貼于家中顯眼處：①圖片1應包括血糖監測儀及胰島素圖標，根據頻率一支胰島素代表1次，且根據類型若餐后服用則可在胰島素標識后增加米飯圖片；血糖監測儀則應根據患者測試頻率，若白天服用需檢查則在血糖檢測儀上方張貼太陽圖標，夜晚亦需要則在旁邊張貼月亮標志，且可根據太陽角度表示上午或下午。②依據患者應保持飲食結構以倒金字塔形表示，如最高層以張貼蔬果、粗糧等推薦患者攝入的食物，碳水化合物、蛋白質、脂肪單獨列出并張貼警告符號及建議攝入量。③最左側張貼運動圖片，鼓勵患者進行運動，并在運動圖片下表示餐后1～2 h，旁邊張貼煙酒及禁止標志，最右側張貼藥物圖片，并以同樣方式表示服藥用量。（6）邀請患者關注公眾號，告知患者公眾號內可查看認知圖，告知患者對認知圖有不懂的可及時進行詢問。復診時應依據患者實際反饋修改生活計劃。兩組患者干預均持續4次透析時間。

1.4 觀察指標

1.4.1 心理狀況評估 較干預前、透析1次后、透析4次后：①依據漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[5]對患者焦慮狀況進行評估，本量表有14個條目，依據患者實際焦慮狀況進行評估，每個條目依據患者回答分別記作0～4分，總分共計0～56分，分數越高，患者焦慮狀況越嚴重。②依據漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[6]對患者抑郁狀況進行評估，本量表共有24個條目，根據患者自身情況評估患者抑郁狀況，各條目根據患者回答分別記作0～4分，部分項目記作0～2分，患者分數越高，抑郁狀況越嚴重，總分＞8分表示有抑郁癥狀。

1.4.2 生活質量評估記錄透析1次后及透析4次后，依據生活質量評分量表（Medical Outcomes Study36-Item Short-Form Health Survey,SF-36）[7]對患者進行評估，本量表共有7個維度對患者進行評估，本次干預中，從軀體疼痛、生理功能、精神健康3個維度對患者生活質量進行評估，每個維度分數=（實際得分-項目最低得分）/項目最大分差×100%，各項分數越高，生活質量越高。

1.4.3 干預認可度評估 記錄透析1次后及透析4次后：①依據共同決策問卷（Shared Decision-Making，SDM-Q-9）[8]調查患者對共同決策的認可度及實踐程度，本量表共有9個項目，每個項目根據患者回答分別記作0～5分，并通過公式（20×總分）/9進行換算后得到實際總分，實際總分區間為0～100分，分數越高，表示實踐程度越高。②依據Collabo-RATE量表[9]評估患者對共同決策的時間及認可度，本量表共有3個問題，每個問題依據患者回答分別記作0～9分，總分0～27分，分數越高，表示認可度及實踐度越高。

1.4.4 血糖水平比較 記錄干預前及透析4次后，兩組患者空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，進行t檢驗和重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀況比較

透析1次后及透析4次后較透析前，兩組患者HAMD量表、HAMA量表評分均有下降，且觀察組低于同時間點對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心理狀況比較［(±s)，分］

表1 兩組患者心理狀況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）F值P值對照組（n=47）F值P值t值組間干預前/透析1次后/透析4次P值組間干預前/透析1次后/透析4次時間干預前透析1次后透析4次后干預前透析1次后透析4次后HAMD量表16.38±1.2711.43±1.088.94±0.72613.252＜0.00116.56±1.3313.51±1.0410.76±0.69356.781＜0.0010.671/9.511/12.5120.504/＜0.001/＜0.001 HAMA量表25.39±1.5618.54±1.3713.28±1.19907.902＜0.00125.47±1.6222.08±1.2915.37±1.14666.661＜0.0010.244/12.897/8.6950.808/＜0.001/＜0.001

2.2 兩組患者生活質量比較

透析4次后較透析1次后，兩組患者軀體疼痛、生理功能、精神健康評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者SF-36評分比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）t值P值對照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后軀體疼痛49.32±3.5779.61±4.58-50.959＜0.00149.58±3.2669.73±3.57-40.451＜0.00111.664＜0.001生理功能47.28±2.5281.26±3.51-77.265＜0.00148.52±2.9473.28±3.15-55.756＜0.00111.600＜0.001精神健康39.27±4.5174.28±3.29-61.543＜0.00140.52±4.3659.24±3.11-34.361＜0.00122.775＜0.001

2.3 兩組患者干預認可度比較

透析4次后較透析1次后，兩組患者SDM-Q-9問卷、CollaboRATE量表評分均有升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預認可度比較［(±s)，分］

表3 兩組患者干預認可度比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）t值P值對照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后SDM-Q-9問卷55.27±2.4885.39±3.62-67.702＜0.00156.41±2.5374.29±3.39-41.412＜0.00115.344＜0.001 CollaboRATE量表9.36±1.5419.28±2.36-34.876＜0.0019.57±1.6215.39±2.41-19.801＜0.0017.906＜0.001

2.4 兩組患者血糖水平比較

透析4次后較干預前，兩組患者FPG、2 hPG水平均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血糖水平比較［(±s)，mm·1/L］

表4 兩組患者血糖水平比較［(±s)，mm·1/L］

組別觀察組（n=47）t值P值對照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后FPG 10.83±0.645.34±0.2782.720＜0.00110.79±0.536.23±0.3174.433＜0.00114.842＜0.0012 hPG 15.94±0.567.29±0.43119.801＜0.00115.87±0.428.23±0.46119.0.39＜0.00110.234＜0.001

3 討論

伴隨社會發展及飲食結構的迅速改變，糖尿病發病率逐年提升[10]。糖尿病發展至終末期易造成腎衰竭，不僅可能導致患者貧血、感染，嚴重者甚至威脅患者生命安全。血液透析是治療糖尿病腎衰竭的主要治療方式，但受相關知識匱乏、治療周期較長、居家時間較多等因素影響，部分患者透析后無法養成健康的生活習慣，影響透析治療效果甚至增加并發癥發生率[11]，因此為進一步提高患者透析后生活質量及治療效果，嘗試以認知圖的方式增加患者對疾病及干預措施的了解程度，幫助初次透析患者增強透析后生活、護理能力。

由于患者對醫療質量要求提高，對患者心理狀況的改善亦成為衡量干預模式是否可行的重要標準。本次研究結果顯示，干預后，觀察組患者心理狀況較對照組更理想（P＜0.05），猜測與認知圖模式幫助患者提高認知水平有關。患者初次透析前，對治療效果的不確定等因素易引起患者的焦慮、抑郁等情緒[12]。而本次干預中，認知圖模式從3個方面幫助患者緩解情緒：①通過對血液透析原理、治療效果的介紹，減少患者對此種治療方式的擔憂；通過對糖尿病腎衰竭危害的介紹使患者意識到血液透析的重要性及必要性，增加患者治療信心。②采用認知圖模式向患者介紹透析后醫療注意事項，通過圖片配合文字的形式列舉各項并發癥預防事項，有利于患者的記憶，達到增強患者自我預防能力，進一步提高患者治療信心的效果。③以認知圖模式使患者了解透析后生活要求，使患者能夠明確注意事項，提高患者認知水平。因此，第1次透析后由于患者可依據生活、醫療等計劃進行安排，有利于減少患者透析后焦慮等情緒；第4次透析后受前3次透析后遵循生活計劃影響，患者不適感較輕，增加患者治療信心，觀察組患者心理狀況優于對照組（P＜0.05）。

本研究對兩組患者生活質量展開分析發現，干預后觀察組患者生活質量高于對照組（P＜0.05）。初次透析患者不能實際運用相關知識，因此暫無差異。透析4次后，一方面，通過簡單清楚的認知圖講解，使患者具備自我護理及保護能力，有利于患者遵循干預方案，改善自身生活，并在干預計劃的影響下，降低并發癥等不良事件發生率，改善患者生理功能及疼痛狀況；另一方面，不斷調整生活計劃，避免患者產生孤獨等不良情緒，改善患者精神狀況。另外，本次研究亦對兩組患者干預認可度展開比較發現，觀察組患者干預認可度顯著高于對照組（P＜0.05），其根本原因與干預模式對患者幫助較大有關。干預模式下，先以認知圖模式幫助患者了解疾病，有利于增加患者對干預計劃的了解程度；再幫助制訂貼合患者生活習慣的干預計劃，提高患者適應度及接受度；最后每次復診時，根據患者反饋與患者商量干預計劃如何修改生活計劃，既可使干預計劃貼合患者病情，又有利于患者于透析后實踐干預計劃。因此，觀察組患者對干預模式認可度較對照組更高（P＜0.05）。本次研究還對兩組患者血糖水平進行比較發現，透析4次后觀察組患者血糖水平較對照組更理想（P＜0.05），其根本原因與干預模式對患者生活的指導有關。由于維持性血液透析可影響水平[13]，因此兩組患者血糖水平均有下降。得益于本干預模式予以患者生活的全面指導，幫助患者進一步控制并穩定血糖，以認知圖的形式幫助患者增加印象，已達到日常生活中自覺依據認知圖內容進行生活，避免因生活、飲食等不規范造成血糖水平升高。因此，觀察組患者血糖水平低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，認知圖式健康宣講可幫助糖尿病腎衰竭患者于透析前制訂完整干預計劃，提高透析后生活質量，改善心理狀況，提高對干預計劃的認可度。