視盤周圍血流密度與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究

于瓊，余海躍，李新

蚌埠市第二人民醫(yī)院眼科，安徽蚌埠 233000

糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致視網(wǎng)膜 微血管循環(huán)功能障礙，引起糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)。DR是全世界失明的主要原因之一。DR的特征是視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮損傷，血視網(wǎng)膜屏障滲漏，血管閉塞和局部缺血，導(dǎo)致新血管形成和DR進(jìn)展。傳統(tǒng)血管造影技術(shù)不僅有一定創(chuàng)傷性且不能量化指標(biāo)，光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography,OCTA）是一種新的非侵入性定量技術(shù)，用于檢查視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管系統(tǒng)。之前有多項(xiàng)研究應(yīng)用糖尿病患者黃斑部微血管的變化評估糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度[1-2]。對此，本研究利用OCTA分析2020年9月—2021年2月就診蚌埠市第二人民醫(yī)院58例糖尿病患者視盤周圍視網(wǎng)膜毛細(xì)血管和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的變化，探討糖尿病對視盤周圍毛細(xì)血管的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院眼科及內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者58例。同時招募年齡和性別相匹配的20名健康人作為對照組。糖尿病患者根據(jù)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS)標(biāo)準(zhǔn)分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)組21例、非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組19例和增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意，志愿受試；③能較好地配合所有檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他影響眼部血管和神經(jīng)的疾病者；②眼部手術(shù)和眼外傷者；③弱視者；④糖尿病視網(wǎng)膜病變治療史者；⑤由于嚴(yán)重白內(nèi)障、運(yùn)動偽影或低分辨率而難以區(qū)分微結(jié)構(gòu)者；⑥嚴(yán)重心腦血管疾病等全身疾病者。

1.3 OCTA檢查及數(shù)據(jù)采集

隨機(jī)選擇每名患者的1只眼進(jìn)行檢查，由2名檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成每例患者檢測和核對工作。采用國產(chǎn)視微影像VG200掃頻OCTA掃描，選取ONH Angio模式，以視盤為中心，范圍大小6 mm×6 mm，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的技師重復(fù)掃描。利用系統(tǒng)自帶的血流分析軟件對圖像進(jìn)行分析，軟件自動識別視盤區(qū)，將視盤直徑3.0 mm的圓向外延伸3.0 mm寬的圓環(huán)區(qū)域定義為視盤周圍區(qū)域。視盤周圍區(qū)域被劃分為4個區(qū)，為上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)，采集視盤周圍及每個扇形區(qū)域的視網(wǎng)膜血管密度（retinal vessel density，RVD）和脈絡(luò)膜血管指數(shù)（choroidal vascularity index，CVI）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，單因素方差比較采用F檢驗(yàn)。使用秩相關(guān)分析糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與RVD密度和CVI的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料比較

78例中糖尿病組58例，對照組20名。糖尿病組分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變(no diabetic retinopathy,NDR)組21例，非增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組19例，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)組18例。78例中包括男40例，女38例；平均年齡（56.50±1.10）歲；平均眼壓（15.33±2.51）mmHg；平均等效球鏡（0.14±1.87）D；平均最佳矯正視力（0.56±0.02）。糖尿病組平均病程（12.30±5.40）年；平均糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbA1c）（8.07±1.22）%。4組中年齡、性別一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組視盤周圍RVD密度比較

與對照組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NPDR相比，PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各扇形區(qū)域RVD比較：與對照組相比，NDR組僅顳側(cè)RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NPDR組相比，PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組視盤周圍RVD比較［(±s)，%］

表2 4組視盤周圍RVD比較［(±s)，%］

注：a表示同對照組比較P＜0.05；b表示同NDR組比較P＜0.05；c表示同NPDR組比較P＜0.05

項(xiàng)目視盤周圍RVD上方RVD顳側(cè)RVD下方RVD鼻側(cè)RVD對照組（n=20）65.80±2.9870.14±2.2362.45±1.9362.86±1.0861.07±2.08 NDR（n=21）64.16±1.1269.45±1.01（60.84±0.97）a 63.24±1.1159.93±0.90 NPDR（n=19）（60.70±1.91）ab（60.66±1.79）ab（57.95±1.02）ab（58.94±0.79）ab（56.41±1.40）ab PDR（n=18）（58.35±0.89）abc（55.13±0.88）abc（54.75±1.22）abc（54.11±1.12）abc（53.66±0.95）abc F值38.3458.17627.23928.3438.749 P值＜0.0010.017＜0.001＜0.0010.015

2.3 4組視盤周圍CVI比較

視盤周圍環(huán)形CVI比較：與對照組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NPDR相比，PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各扇形區(qū)域CVI比較：與對照組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域CVI降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域CVI降 低，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＜0.05）。與NPDR組相比，PDR組各扇形區(qū)域CVI降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組視盤周圍CVI比較

2.4 視盤旁環(huán)形RVD、CVI與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

視盤周圍環(huán)形RVD與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)（r=-0.429,P＜0.001），視盤旁環(huán)形CVI與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)（r=-0.247,P=0.003）。見表4。

表4 視盤旁血管變化與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變作為一種神經(jīng)退行性改變，臨床前期，視網(wǎng)膜微血管和神經(jīng)元受到損害。研究表明，原發(fā)性開角型青光眼、高血壓性視網(wǎng)膜病變、臨床前期DR患者中視盤旁血管密度顯著降低[3-5]。視盤旁微循環(huán)主要包括RVD和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。

本研究顯示，糖尿病患者即使沒有出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，視盤旁RVD也會發(fā)生變化。NDR組僅視盤顳側(cè)RVD降低，而NPDR組、PDR組各象限視盤旁RVD均降低。以往研究顯示，顳上、顳下視網(wǎng)膜RVD與糖尿病嚴(yán)重程度相關(guān)[6]，這與本研究結(jié)果相似。研究顯示FAZ區(qū)域增加是糖尿病患者黃斑缺血的標(biāo)志[7]，因此視盤顳側(cè)RVD可能首先受到影響。其他研究顯示鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)象限的RVD明顯減少[8]。Li X等[9]研究顯示視盤周圍顳上、鼻下、顳下RVD與DR嚴(yán)重程度相關(guān)。許亞靜等[10]研究顯示視盤周圍鼻下區(qū)、下顳區(qū)RVD降低。以上結(jié)果提示糖尿病患者早期視盤周圍RVD下降存在區(qū)域性。研究結(jié)果不一致可能與本研究中采取不同的設(shè)備、不同的分區(qū)方式，及視網(wǎng)膜氧氣的不均勻分布有關(guān)[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)環(huán)形RVD與DR嚴(yán)重相關(guān)，這表明環(huán)形區(qū)域RVD在一定程度上可以用于評估糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。

本研究中，NDR組患者CVI無明顯變化，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域和環(huán)形區(qū)域CVI逐漸降低。表明DR發(fā)病前視盤旁脈絡(luò)膜血管未受損，隨著DR的進(jìn)展脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷逐漸加重。CVI的減少可能是由于脈絡(luò)膜VEGF分泌減少和調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管的RPE細(xì)胞氯通道缺陷所致[12-14]。本研究中CVI降低，可以反映脈絡(luò)膜血管病理異常及隨后出現(xiàn)的脈絡(luò)膜血流量減少，且環(huán)形區(qū)域CVI與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，這與之前的研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，視盤周圍血流密度與DR的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。視盤顳側(cè)RVD密度在DR發(fā)病前已降低，而視盤周邊脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度在DR發(fā)病后才開始下降，視盤旁脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可能比視盤旁視網(wǎng)膜血管更能抵抗糖尿病引起的損害。為了更好地利用視盤旁O(shè)CTA參數(shù)早期診斷和評估糖尿病視網(wǎng)膜病變，應(yīng)進(jìn)行更廣泛研究。