快速康復外科理念在結直腸癌合并糖尿病患者圍術期護理中的應用研究

楊青毓，鄭宇，謝燁梅

福建醫科大學附屬南平第一醫院，福建南平 353000

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是以血葡萄糖水平慢性增高為主要特征的代謝性疾病，近年來隨著人們生活方式與飲食結構的變化，本病發生率不斷上升，現已備受社會各界的關注[1]。結直腸癌（colorectal cancer,CRC）是源于大腸上皮的惡性病變，包括直腸癌與結腸癌（盲腸、乙狀結腸、橫結腸、升結腸、降結腸），其病因尚未明確，臨床普遍認為與飲食習慣、環境、遺傳等因素有關[2]。目前，手術是治療CRC的主要方案，然而合并DM患者機體免疫力與各項生理功能相對低下，進一步提高了手術與麻醉風險，甚至在圍術期出現低血壓、高血糖、低血糖等問題，干擾手術效果及康復進程[3]。因此，通過規范的護理措施提高CRC并DM患者的手術耐受性，緩解各項病理應激反應，確保手術的實施效果與安全十分必要。快速康復外科理念（fast-track surgery,FTS）屬于新型的促康復方案，其通過優化圍術期處置方案，抑制手術所致的機體應激反應及并發癥概率，縮短康復速度[4]。雖然FTS理念已在多種外科手術中取得了顯著的應用效果，但在CRC合并DM患者中的應用報道甚少。本文選取2020年5月—2021年8月福建醫科大學附屬南平第一醫院收治的98例CRC合并DM患者作為研究對象，探討基于FTS理念開展圍術期護理的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98例CRC合并DM患者作為研究對象，以隨機數表將其分為對照組（49例）與研究組（49例）。對照組患者中男26例，女23例；年齡45～78歲，平 均（60.52±5.45）歲；體 質 指 數（body mass index,BMI）17.52～28.03 kg/m2，平 均（23.03±1.55）kg/m2；DM病程2～15年，平均（6.54±2.01）年；CRC病灶部位為直腸26例，結腸23例（升結腸15例，直腸15例，橫結腸8例）；Dukes分期為A期5例，B期21例，C期18例，D期5例。研究組患者中男24例，女25例；年齡44～77歲，平均（60.48±5.28）歲；BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均（23.08±1.65）kg/m2；DM病程2～15年，平均（6.50±2.08）年；CRC病灶部位為直腸25例，結腸24例（升結腸16例，直腸15例，橫結腸8例）；Dukes分期為A期7例，B期20例，C期17例，D期5例。兩組性別、年齡、BMI、DM病程、CRC病灶部位及Dukes分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫院倫理委員會已批準本次研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的診斷標準；結直腸癌符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》[6]中的診斷標準；BMI在15～30 kg/m2；擇期手術患者；患者意識清晰，具有良好的溝通能力；研究方案已完全告知患者及其家屬，取得同意權。

排除標準：有胃腸道手術史者；食管裂孔疝、胃食管反流、腸梗阻者；肝腎功能不全者；術前接受放化療者；貧血或營養不良者；血液系統及免疫系統疾病者；有嚴重腦血管疾病者；術前接受腸外營養支持者；有嚴重糖尿病并發癥者；精神異常者。

1.3 方法

兩組入院后均遵醫囑口服降糖藥或注射胰島素、合理飲食控制血糖指標，待血糖達標后實施CRC根治術。對照組采取常規圍術期護理措施，方法如下：（1）術前：①完善術前準備措施，全面監測患者的血糖指標，若血糖穩定遵醫囑繼續口服用藥，若血糖不穩定術前1周皮下注射胰島素，術前2～3 d改為短效胰島素注射，直至血糖達標；②術前巡視期間向患者講解CRC與DM疾病知識，以及手術相關知識；③術前常規禁食飲12 h；④術前1 d下午進行1次全腸道準備，手術當日晨起予以清潔灌腸；⑤常規留置尿管與胃管；⑥術前使用3 d抗菌藥。（2）術中：①全身麻醉；②常規放置引流管；③術中未采取限制輸液與保溫措施。（3）術后：①肛門排氣后進食與拔除胃管；②禁食水期間靜脈補充營養，靜脈滴注胰島素，恢復飲食后改為口服降糖藥；③疼痛難忍時遵醫囑使用鎮痛藥物；④術后使用抗生素3 d；⑤尿管留置48 h以上。

研究組采用FTS理念實施圍術期護理，方法如下：（1）術前：①在常規宣教的基礎上向患者講解FTS流程、方法、注意事項等；②術前晚間口服電解質散劑，未實施機械灌腸；③術前6 h禁食，術前2 h口服500 mL的5%碳水化合物；④未留置胃管與鼻管；⑤術前45 min左右遵醫囑預防性使用抗生素；⑥完成麻醉后留置尿管。（2）術中：①硬膜外聯合全身麻醉；②盡量不留置引流管；③使用加溫設備對輸入液體與沖洗液加溫至37℃左右，以保溫毯對肢體進行保暖；④控制輸液量＜1.5 L。（3）術后：①術后6 h且意識清晰后少量飲用溫水，術后24 h攝入流質食物，之后循序漸進地恢復飲食；②進流食后使用皮下注射胰島素或口服降糖藥物；③遵醫囑使用硬膜外鎮痛泵；④若無排尿困難則在術后24 h內將尿管拔除，其中低位直腸癌患者根據病情狀況選擇拔除時機；⑤鼓勵患者術后24 h離床活動，期間做好保護措施；⑥術后補液量＜2 L/d。

1.4 觀察指標

①術后首次進食、肛門排氣、離床活動及住院時間。②血糖水平：術前與術后第3天使用床旁血糖檢測儀對患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）與餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose,2 hPG）進行檢測。③并發癥發生率：低血糖、泌尿系統感染、惡心嘔吐、切口感染、尿潴留、下肢靜脈血栓形成。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后首次進食、肛門排氣、離床活動及住院時間對比

研究組術后首次進食、肛門排氣、離床活動時間以及住院時間相較于對照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者首次進食時間、肛門排氣時間、首次離床活動時間、住院時間比較［(±s)，d］

表1 兩組患者首次進食時間、肛門排氣時間、首次離床活動時間、住院時間比較［(±s)，d］

組別研究組（n=49）對照組（n=49）t值P值首次進食時間1.25±0.153.50±0.3541.362＜0.001肛門排氣時間2.02±0.523.15±0.4811.177＜0.001首次離床活動時間1.32±0.251.95±0.488.149＜0.001住院時間5.85±1.527.56±1.355.888＜0.001

2.2 兩組患者術前與術后第3天血糖水平比較

兩組術前FPG與2 hPG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3天，研究組FPG與2 hPG水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前與術后第3天血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

表2 兩組患者術前與術后第3天血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=49）對照組（n=49）t值P值FPG術前5.45±1.525.65±1.450.6660.507術后第3天5.52±1.506.65±1.473.766＜0.0012 hPG術前8.75±1.038.72±1.520.1140.909術后第3天8.40±1.9510.20±1.874.664＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

DM是臨床常見病與多發病，目前在全球范圍內的發病率急劇上升，給人們的健康及生活質量造成了嚴重的影響[7]。CRC屬于消化系統惡性病變，現主要采用根治性手術治療，以期切除病灶，抑制復發與轉移，延長患者的生存時間[8]。然而，CRC根治性手術創傷較大，加之術中出血量多、并發癥概率高，嚴重影響了恢復速度[9]。同時，隨著DM發病率的升高，CRC合并DM手術患者群體也隨之擴增，此類患者機體免疫力與各項生理功能相對低下，極易產生強烈的應激反應，進一步干擾術后康復進程[10]。因此，亟需通過可靠的護理方案保證CRC合并DM患者的手術治療效果與康復進程。

FTS理念是集合多學科、多技術所開展的促康復模式，其通過優化圍術期處理措施，以便縮短住院時間，降低并發癥風險，保障患者的預后[11]。CRC合并DM患者往往處于高消耗狀態中，機體抵抗力較弱，導致其手術耐受性較差，且術后機體消耗量偏高，不利于術后康復[12]。學者蔣瓊云等[13]對31例CRC合并DM患者應用了FTS圍術期護理模式，結果發現本組術后FPG與2 hPG水平顯著低于接受常規護理的對照組患者。本文研究中，研究組術后第3天時FPG與2 hPG水平較對照組低（P＜0.05），并發癥發生率（4.08%）較對照組（18.37%）低（P＜0.05）。可見，FTS護理模式能夠保持CRC合并DM患者血糖的穩定性，降低并發癥風險。常規護理模式下長時間禁食水能夠使患者產生強烈的饑餓感，提高胰島素抵抗與應激狀態，繼而造成血糖波動。同時，術前常規腸道準備增加了手術風險，導致腸道菌群失衡與胃腸道生理功能紊亂，增加感染風險[14]。有研究認為，術前灌腸能夠引起腸壁水腫與腸道內細菌移位，提高腸麻痹、腹腔感染、吻合口瘺等并發癥概率[15]。FTS理念不推薦術前機械性腸道準備及留置胃腸減壓管，極大程度上減少了對患者的創傷，且術前縮短禁食時間，適當補充碳水化合物不僅可以降低應激反應，還利于緩解胰島素抵抗，維持血糖的穩定性[16]。手術引起的疼痛能夠刺激交感神經加強應激反應，FTS理念下護理人員遵醫囑使用硬膜外鎮痛泵，可以糾正術后疼痛應激狀態，有利于控制患者的血糖水平。常規護理術中未采取針對性的保溫與限制輸液措施，增加了低體溫風險，甚至干擾凝血功能。FTS理念要求術中加強保溫護理，能夠避免術后復溫時所致的凝血功能異常，而限制補液量抑制了體內組織水腫與液體潴留，緩解心血管負荷，保障手術的安全性[17]。此外，術后早期進食不僅可以保護腸黏膜屏障，維持胃腸道功能，糾正體內電解質紊亂與酸堿失衡狀態，且可以盡早實施降糖治療，避免血糖波動。術后早期離床活動能夠促進胃腸道蠕動，幫助患者盡早排氣與排便，且預防了長時間臥床所致的靜脈血栓、壓力性損傷等并發癥風險。學者嚴聰等[18]將100例CRC合并DM患者隨機分為兩組，觀察組應用FTS理念進行護理，對照組應用常規護理，結果顯示觀察組術后肛門排氣時間、首次離床活動時間及住院時間均短于對照組。本文結果與嚴聰等研究結果相近，研究組術后首次進食、肛門排氣、離床活動時間以及住院時間相較于對照組更短（P＜0.05）。結果說明，基于FTS理念實施圍術期護理可以有效加快患者的康復進程，保障就醫質量。

綜上所述，CRC合并DM的患者應用FTS理念實施圍術期護理能夠有效加快康復進程，維持血糖的穩定性，降低并發癥發生率，具有臨床應用與推廣價值。