基于側貌的額部形態規律研究

丁思齊，鄭秀云，邢 田，劉小郁，吳婷婷

正畸患者的主訴盡管多為矯正不整齊的牙齒排列，但更深層是出于面部審美的考慮[1-3]。口腔正畸學不僅是醫學專科，還涉及美學內容，1989年安徽醫科大學口腔系的學者就率先提出“口腔醫學美學”的概念[4]，而隨著經濟社會的發展，患者的審美意識也有所提升[5]。審美既是“統一”也是“多樣”的。了解不同人群的容貌審美偏好，對正畸醫師來說尤為重要。目前常用的側貌軟組織評估方法如Holdaway[6]和Legan et al[7]分析法忽視了額部在面部整體協調性及審美評價中的重要作用，目前尚缺少基于側貌審美的額部形態規律評估方法。

該研究旨在探究側貌前額的一般規律，并量化可能存在的差異。通過對側貌前額一般規律的掌握，指導正畸臨床實踐，充分結合患者的個體容貌特征，創建面部最美觀協調的側貌前額與面下1/3關系，創造“個性美”。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月-2021年8月于安徽醫科大學附屬口腔醫院正畸科就診的患者資料，包括人口統計學資料(性別、年齡、籍貫)和臨床資料(矢狀骨面型、X線頭顱側位片、90°標準側貌照)。本研究最終共納入患者262例，年齡范圍為5～48歲，平均年齡(17.230±6.356)歲。其中男性103例，平均年齡(16.860±6.532)歲；女性159例，平均年齡(17.470±6.249)歲。相關倫理經安徽醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會批準通過(批準號：T2020008)。

1.1.1納入標準 ① X線頭顱側位片與90°標準側貌照拍攝于同時期；② X線頭顱側位片要求：被檢者直立，頭顱肌肉自然放松，兩眼平視正前方，上下牙列正中接觸，上下唇自然閉合。兩側機械耳塞對合良好，雙側下頜下緣相差不超過5 mm，軟硬組織影像清晰，對比度良好；③ 90°標準側貌照要求：面部正中矢狀面與背景面平行，眶耳平面與地面平行;面部肌肉自然放松，頭發梳到耳后，額頭和耳廓充分暴露、無遮擋，發際清晰；牙列自然接觸；鏡頭與外耳高度水平一致。④ 籍貫為安徽省。

1.1.2排除標準 ① 做過面部整形美容手術；② 患有面部發育不全或其他影響面部發育的全身性疾病；③ 曾有正畸治療史；④ 面部有嚴重外傷和手術治療史；⑤ 病歷資料不完整。

1.2 方法

1.2.1圖片重疊方法 將90°標準側貌照與X線頭顱側位片進行嚴格重疊。重疊標準如下:側位片上的軟組織眉弓、鼻梁、鼻尖、上下唇、頦部等外輪廓突出部位與照片上相應部位恰當重疊，同時確保側位片上的骨組織結構，如眼眶、上下牙列咬合面和枕骨輪廓等，處于側貌照片上對應位置。圖1為圖像重疊示意。

圖1 X線頭顱側位片與90°標準側貌照的重疊示意圖

1.2.2側貌前額突度的測量方法 以側貌發際點(額發際線與正中矢狀面的交點)和軟組織鼻根點(位于鼻上部，軟組織側面上相應的鼻根點)為參考點。兩點連線的平行線上與側貌前額外輪廓相切的點即定義為側貌前額最凸點，側貌前額突度值用兩平行線間的直線距離來表示，單位為cm。定點及連線如圖2所示。按照上述定義方法將重疊后的圖片儲存，使用Image J軟件描畫點線并測量線距。以X線頭顱側位片的定位比例尺為標準距離，測量全部病例的側貌前額突度值。圖像的重疊、定點和描線由同一位接受了嚴格訓練的研究人員獨立完成。兩位研究人員分別測量每例患者資料3次，取6次測量的平均值作為前額突度的最終數值。

圖2 側貌前額突度的測量定點及最凸點的確定方法

1.2.3側貌前額外形的研究方法 在如前所述的兩平行線間描畫額部的外輪廓，用顏色填充如圖3所示的額部區域來表示側貌前額的外形。為探尋規律，對側貌前額外形及前額最凸點位置間的關系進行分類探究。圖像的線描由同一位研究人員獨立完成。

圖3 側貌前額外形的繪制方法示意圖

2 結果

2.1 側貌前額的突度首先分別按照性別、年齡及矢狀骨面型進行分組，對各組的側貌前額突度值進行分析。為方便統計，將年齡進行階段劃分：3～12歲為兒童階段，13～17歲為青少年階段，18歲以上為成人階段。結果表明，女性的側貌前額較男性凸，二者間差異有統計學意義(P<0.001)；不同年齡段及矢狀骨面型組間的差異無統計學意義(P=0.529，P=0.251)，見表1。

表1 不同分類下的側貌前額突度值

在同性別內分別進行年齡和矢狀骨面型的二次分類：隨著年齡的增長，男性側貌額突度逐漸增大，成人與兒童和青少年階段的差異有統計學意義(P=0.011，P=0.035)；女性側貌前額突度隨年齡的增長呈顯著降低趨勢(P=0.004，P=0.024)，見表2。而矢狀骨面型對同性別的側貌額突度無顯著影響(P=0.869，P=0.198)，見表3。

表2 年齡階段對不同性別及矢狀骨面型的側貌前額突度影響

表3 矢狀骨面型對不同性別及年齡階段的側貌前額突度影響

在各年齡段內分別進行性別和矢狀骨面型的二次分類：在兒童和青少年階段，側貌額突度在兩性間差異有統計學意義(P<0.001，P<0.001)，女性更為前凸，成人階段的兩性額突度差異無統計學意義(P=0.985)，見表4；同年齡段中不同的矢狀骨面型組間額突度差異無統計學意義(P=0.775，P=0.808，P=0.276)，見表3。

在同一類矢狀骨面型中分別進行性別和年齡的二次分類，結果顯示：年齡在各骨面型組內對側貌額突度無顯著影響(P=0.888，P=0.718，P=0.393)，見表2。但性別是影響Ⅰ類和Ⅱ類骨面型分組中側貌額突度的因素(P=0.002，P<0.001)，見表4，各組女性側貌額突度均大于男性，差異有統計學意義(P=0.002，P<0.001)。

表4 性別對不同年齡階段及矢狀骨面型的側貌前額突度影響

2.2 側貌前額外形的一般規律通過對前額外形的描繪，發現兩性的前額外形規律不盡相同，但同性別個體間具有相似的表現。圖4A展示了兩性前額局部外形的典型表現。根據側貌前額的這類形態趨勢，繪制了男女性的側貌整體輪廓，見圖4B。總體來看，男性側貌整體線條較硬朗，前額較平，在靠近眉弓處相對突出，而女性側貌則相對柔和，額頭外形較圓，中間部分略隆起，呈現類圓弧形。

圖4 兩性前額外形特征表現(A)及側貌外輪廓示意圖 (B)

2.3 側貌前額最凸點位置與不同分類間的關系為探究側貌前額最凸點位置的規律，將前額高度(發際點與眉間點之間的垂直高度)均分為上、中、下三個部分。最凸點位于對應區域，即記為額上/中/下1/3凸。以上述分類為自變量，側貌前額最凸點位置為因變量，進行無序多分類Logistic回歸分析，結果如表5所示。性別和年齡在一定程度上影響了本定義方法中側貌前額最凸點的位置：與最凸點位于中1/3相比，最凸點位于下1/3更偏向出現在男性和成人群體中。其中男性與最凸點位于額部的下1/3密切相關(P<0.001)。

表5 側貌前額最凸點位置的多因素Logistic回歸分析(額下1/3凸)

3 討論

研究[8-9]顯示，不同特征的群體對面孔的審美評價標準不盡相同，評分者的專業背景、年齡、性別和地理區域等在一定程度上影響其對面部美學的評價結果。兩性間的審美也存在顯著差異：美貌女性多為II類面型，男性則多為III類面型[10]。因此，了解不同人群的容貌審美偏好對正畸診療具有指導意義。相關研究指出，軟組織在牙頜畸形的形成、治療、復發和維持中起重要作用[11]。側貌前額突度的測量定點要易于定位，還要完整包含額部，且能夠進行測量。最初的統計發現，絕大多數男性的前額外形平直，在眉間點附近才表現出凸起，如遵循傳統面上1/3的定義，以發際點和眉間點為基準，男性側貌前額將無法準確衡量。為涵蓋前額多樣的外形特征，本研究將額部下方的定義點移至軟組織鼻根點，借助其在側貌中位置較凹的特點，達到完整包含全部前額類型的目的。

部分外國學者對不同人群的前額部分進行了研究，提出成年男性的前額通常比女性的更后傾這一結論[12]，這與相關硬組織研究的發現一致：與女性相比，成年男性頭骨的容積、表面積和基底面積增大，前額傾斜度增大，眉弓嵴突出，且獨立于前額上部分生長[13-14]。此外，還有學者認為，直到約13歲時男性與女性的面部特征才有所不同，此時女性面部生長放緩，而男性則受到激素水平的影響，面部眉弓和眉間區域快速生長[15]。但以上研究對象多為白種人，所得出的結論并非適用于所有人種。目前關于黃種人，尤其中國人群的側貌前額規律尚不明確。本研究從臨床患者群體入手，首先對安徽地區人群的側貌前額特征進行初步探究，以期今后在擴大地區范圍的基礎上繼續完善。

本研究結果表明，兩性間的側貌前額突度存在差異:女性的前額較男性略為突出，本研究中的性別間差值為0.23～0.71 cm。隨年齡的增加，性別間前額突度的差異逐漸減小，男性的平均前額突出程度逐漸增大，女性則呈下降趨勢，兩性在成年期達到相似水平。這可能是由于女性的發育較早，自青春中后期開始，前額在凸起外形方面不再發生很大變化，額部的生長發育僅表現為垂直向的增長，而男性在青春中期開始迅速發育，前額最突處始終位于眉弓附近區域，此后額部不僅有垂直向的拉長，更主要的是內外徑的增長。因此在本研究的定義方法下，表現為側貌前額突度值的增長。

從外形來看，同性別間的前額形狀是有規律的:女性的額頭一般較圓潤,最凸點位于前額中心附近,而男性的額頭線條較直,最凸點集中在眉弓附近,或類似于駝峰,呈現雙峰狀,但眉弓附近最凸。這一結論與之前學者的研究[13]結論相似，表明不同的人種間側貌前額外形可能具有相似表現。

結合以上研究結論，人的性格各異，人的外貌特點具有人種、性別等的差異。正畸醫師在治療過程中，應充分考慮個體特征，如額部突度和外形，創造與個體面部最協調勻稱的牙頜關系。個性化美學治療勢必將成為未來正畸美學的一個發展趨勢。