狼瘡性腎炎患者24 h動態血壓晝夜節律與腎臟損害的關系

俱博苗，王 沛，王 靜，呂曉虹，胡 楠，羅 靜，何 嵐

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種累及多個器官的自身免疫性疾病[1]。研究顯示SLE患者與健康人相比，高血壓和心血管疾病風險增加[2-4]。遺傳、環境、內分泌和代謝因素都會導致自身免疫性疾病的易感性，促進慢性炎癥，導致血壓改變[5]。自身抗體與自身免疫性疾病高血壓的發生有關[6]。SLE患者高血壓的發生在狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)患者中更為常見，SLE患者心血管疾病發生不僅與血壓水平有關，還與血壓晝夜節律相關[7]。在原發性高血壓患者和健康人中，非杓型血壓節律患者心肌梗死、中風和腎臟功能損害與杓型血壓患者相比風險更高[8]。但目前缺乏LN患者血壓晝夜節律和腎臟損傷的研究。該研究對103例LN患者行動態血壓監測，旨在探討血壓晝夜節律與腎臟損傷的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年2月至2019年6月在西安交通大學第一附屬醫院住院103例LN患者的臨床資料。入選標準：① 符合1997年美國風濕病協會(American College of Rheumatology，ACR)修訂的SLE分類標準[9]；② 診斷為LN符合中國狼瘡性腎炎診斷和治療指南[10]；③ 年齡18～65周歲，性別不限；④ 配合完成動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，AMBP)檢查。排除標準：① 惡性腫瘤或嚴重感染者；② 不愿配合獲取臨床資料者。中國狼瘡性腎炎診斷和治療指南為：SLE患者出現以下一項臨床和實驗室檢查異常時，即可診斷為LN，包括: ① 蛋白尿持續>0.5 g/24 h，或隨機尿檢查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500 mg/g(50 mg/mmol)；② 細胞管型包括紅細胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型；③ 活動性尿沉渣 (排除尿路感染，尿白細胞>5個/高倍視野(high power field, HPF)，尿紅細胞>5個/HPF，或紅細胞管型，或白細胞管型。腎活檢病理顯示為免疫復合物介導的腎小球腎炎則進一步確定LN的診斷，并排除其他免疫性疾病及終末期腎病。根據患者夜間血壓均值較白晝血壓均值下降分為兩組：杓型組(>10%)和非杓型組(<10%)。

1.2 方法

1.2.1一般資料 從患者病歷中獲得年齡、性別、病程、體質量指數(body mass index, BMI)等資料。

1.2.2動態血壓測量 采用美國Spacelabs Medical Model NO190217A型無創傷性便攜式動態血壓監測儀行24 h動態血壓監測。調定晝間每30 min、夜間(22:00至次日6:00)每60 min自測1次，患者于監測期間可進行正常的日?；顒?，并囑在測試期間測試上臂保持相對靜止狀態。24 h后取下記錄盒，記錄全部有效數據。動態血壓監測有效數據達80%以上。

1.2.3標本采集及實驗室檢查 患者入院后均禁食禁水8～10 h，于次日清晨采集空腹上肢靜脈血，于西安交通大學第一附屬醫院檢驗科檢測血清學指標，包括空腹總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、血清尿酸、尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)，并計算腎小球濾過率水平。腎小球濾過率計算方式如下：腎小球濾過率eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×Scr(mg/dl)-1.154×年齡(歲)-0.203×[0.742(女)]×[1.233(中國人)]，1 mg/dl=88.41 μmol/L。

2 結果

2.1 LN患者一般資料本研究納入103例LN患者，其中未合并高血壓患者37例，合并高血壓患者66例，見表1。

表1 103例LN患者的一般資料

2.2 LN患者高血壓與腎臟損害指標的關系按患者是否合并高血壓分為兩組：高血壓組66例，非高血壓組37例。比較兩組患者腎臟損傷指標表明，LN合并高血壓組的血清肌酐(Z=-2.911,P=0.004)、尿素(Z=-3.348,P=0.001)和尿酸(t=2.017,P=0.047)水平均高于LN未合并高血壓組患者；eGFR均低于LN未合并高血壓組患者(Z=4.846,P<0.001)；而24 h尿蛋白差異無統計學意義(Z=-5.757，P=0.566)，見表2。

表2 LN患者腎臟損害指標的情況

2.3 LN患者血壓節律情況LN合并高血壓組中杓型血壓組7例(10.6%)，非杓型血壓患者59例(89.4%)；LN未合并高血壓組中杓型血壓組7例(18.9%)，非杓型血壓患者30例(81.1%)，兩組間血壓節律異常比率差異無統計學意義(81.1%vs89.4%，χ2=1.395,P=0.238)，見圖1。

圖1 患者血壓節律分布情況

2.4 患者血壓節律與腎臟損害指標的關系如表3所示，LN合并高血壓杓型組尿酸低于LN合并高血壓非杓型組患者(Z= -2.893,P=0.004), eGFR高于非杓型血壓組患者(Z=2.017，P=0.044), 而肌酐(Z=-1.611，P=0.107)、尿素(Z=-1.505，P=0.132)和24 h尿蛋白(Z=-0.355，P=0.723)水平差異無統計學意義。

表3 LN患者血壓節律與腎臟損害指標的關系

LN未合并高血壓杓型組和LN未合并高血壓非杓型組肌酐(Z=-0.012,P=0.99)、尿素(Z=-0.149,P=0.880)、尿酸(Z=-1.162,P=0.245)、eGFR(Z=0.037,P=0.971)和24 h尿蛋白(Z=-1.719，P=0.086)水平差異均無統計學意義。

2.5 LN合并高血壓患者血壓節律的影響因素分析如表4所示，單因素回歸分析顯示，尿酸、eGFR 與LN合并高血壓患者晝夜血壓節律異常相關，將上述指標納入多因素回歸分析，結果顯示僅有尿酸與LN合并高血壓節律異常相關。

表4 單因素和多因素回歸分析LN合并高血壓患者血壓節律異常的危險因素

3 討論

動態血壓監測可以全面、客觀、準確地反映24 h血壓及其晝夜節律變化。健康人群24 h血壓呈生理性晝夜節律變化，白晝血壓升高，夜間血壓下降，呈“兩峰一谷”的“杓型曲線”，這種血壓晝夜節律變化對適應機體活動和保護心血管結構和功能十分重要。目前未見有關LN患者血壓節律異常與腎損傷的報道。

本研究顯示103例LN患者中，非杓型血壓節律占85.4%，Sabio et al[11]報道77例SLE患者中非杓型血壓節律占62%，表明LN患者非杓型血壓節律患者可能高于SLE患者。LN合并高血壓組中，非杓型血壓患者占89.4%，在LN未合并高血壓組，非杓型血壓患者占81.1%。推測LN患者無論是否合并高血壓都可能存在血壓節律的異常增高。本研究顯示LN合并高血壓組血清肌酐、尿素和尿酸水平均高于LN未合并高血壓組患者，eGFR均低于LN未合并高血壓組患者，表明LN合并高血壓組的腎損傷程度高于未合并高血壓患者。已有研究[12]顯示SLE患者活動和非活動的LN中，腎小球濾過率和腎血漿流量都存在損傷，提示LN患者，尤其是LN合并高血壓患者更需要注意腎損傷情況。

原發性高血壓患者中，非杓型血壓患者與杓型血壓患者比較，早期腎損傷的指標均有異常改變，血壓晝夜節律減弱與早期腎損害密切相關[13]。但目前LN患者血壓節律與腎損害的關系未見報道。本研究顯示LN合并高血壓患者非杓型組的尿酸高于LN合并高血壓患者杓型組，eGFR低于杓型血壓組患者，提示LN合并高血壓患者腎功能損害不僅與血壓水平密切相關，還與血壓的晝夜節律變化密切相關，晝夜節律異常的血壓，可進一步加重腎功能損害。其原因可能與非杓型血壓組患者夜間血壓持續升高，使腎臟長期處于過負荷狀態，從而促進腎臟損害的發生和發展有關[14-15]。本研究進一步通過單因素及多因素回歸分析顯示LN合并高血壓患者尿酸水平是血壓節律異常的獨立危險因素，對于LN合并高血壓患者應注意尿酸水平監測。Turak et al[16]研究報道，在原發性高血壓患者中，多因素回歸分析顯示血清尿酸水平與非杓型血壓存在獨立的正相關。實驗動物研究[17]也顯示，血清尿酸升高可通過刺激氧化應激反應、損害內皮功能和刺激腎素血管緊張素系統誘發高血壓。

本研究存在一定的局限性，包括該研究是橫斷面的研究，并且僅代表單一中心的研究結果。未跟蹤LN合并高血壓患者血壓節律改變與尿酸水平變化之間關系。盡管已確定血清尿酸升高與非杓型血壓之間存在顯著關聯，但無法確定這種關聯的確切機制。應進行一項旨在降低血清尿酸水平的多中心前瞻性研究，以確定降低尿酸水平是否會改善夜間血壓水平。