B超引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

熊英

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的群體主要為老年患者，而其術(shù)中應(yīng)激刺激可能會(huì)在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉作用下加強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性造成不良影響[1]。同時(shí)，老年患者對(duì)手術(shù)及麻醉具有極差的耐受力，這就促進(jìn)了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加[2]。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2018 年2 月-2020 年2 月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院麻醉科老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60 例的臨床資料，探討了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中B 超引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月-2020 年2 月本院麻醉科老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60 例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常的心肝腎功能；（2）年齡為60 歲及以上；（3）有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有藥物過敏史；（2）近期接受過糖皮質(zhì)激素治療；（3）有麻醉禁忌證。依據(jù)麻醉與鎮(zhèn)痛方法分為B 超引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛組（持續(xù)鎮(zhèn)痛組）、氣管插管全身麻醉結(jié)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（自控鎮(zhèn)痛組），各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 自控鎮(zhèn)痛組 術(shù)前30 min 給予患者肌肉注射0.01 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī) 格：1 mL∶5 mg）。應(yīng) 用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑 侖+0.02 mg/kg 順阿曲庫(kù)銨[ 生產(chǎn)廠 家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]+4 μg/kg 芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī) 格：10mL∶0.5 mg）+1 mg/kg 丙 泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后將麻醉機(jī)連接起來對(duì)患者呼吸進(jìn)行控制。術(shù)中給予患者靜脈泵注0.2～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）+60～100 μg/（kg·min）丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，依據(jù)手術(shù)情況對(duì)肌松藥進(jìn)行追加，并依據(jù)患者心率、血壓對(duì)麻醉藥用量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。完成手術(shù)前5 min 停用麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼后將氣管導(dǎo)管拔除。完成手術(shù)前30 min 給予患者靜脈注射50 μg 負(fù)荷劑量芬太尼，經(jīng)靜脈留置針將鎮(zhèn)痛泵連接起來，泵內(nèi)藥物為10 μg/kg 芬太尼+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，背景流量、患者自控劑量、間隔時(shí)間分別為2 mL/h、0.5 mL/次、15 min。

1.2.2 持續(xù)鎮(zhèn)痛組 建立靜脈通路，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，B 超引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯過程中患者取側(cè)臥位，用無菌薄膜保護(hù)B 超探頭，選取脊柱棘突連線和髂棘高點(diǎn)連線的交叉點(diǎn)，同時(shí)下移向患側(cè)旁4 cm、尾端3 cm，設(shè)定為穿刺點(diǎn)，B 超輔助下在靶神經(jīng)定位神經(jīng)刺激針，確定后注入20 mL 0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10 mL∶75 mg）；坐骨神經(jīng)阻滯過程中選取髂后上棘6 cm 處坐骨結(jié)節(jié)，設(shè)定為穿刺點(diǎn)，B 超輔助下穿刺，在固定穿刺區(qū)注射20 mL 0.5%羅哌卡因，完成手術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，以4～6 mL/h 的速率給予患者不間斷泵注5 mL 0.2%羅哌卡因置管連續(xù)鎮(zhèn)痛，鎖定25 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）麻醉效果。優(yōu)：具有完全的麻醉程度，患者具有完全松弛的肌肉，無痛；良：患者具有相對(duì)較差的肌肉松弛程度，輕微影響手術(shù)操作，疼痛不顯著；差：術(shù)中疼痛劇烈，患者無法耐受手術(shù)，需要將麻醉方式更換掉[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），分值范圍0～10 分，表示無痛～劇痛[4]。（3）生命體征、應(yīng)激反應(yīng)。麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、完成手術(shù)時(shí)（T3）、術(shù)后30 min（T4）分別對(duì)舒張壓（diastolic pressure，DBP）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、心 率（heart rate，HR）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血糖水平進(jìn)行測(cè)定。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析工具采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組，年齡60～82 歲，平均（71.32±10.42）歲；女12 例，男18 例；體重情況：43～63 kg 20 例，64～84 kg 10 例；伴隨疾病：冠心病7 例，高血壓6 例，糖尿病3 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。自控鎮(zhèn)痛組，年齡61～83 歲，平均（71.85±10.23）歲；女11 例，男19 例；體重情況：43～63 kg 19 例，64～84 kg 11 例；伴隨疾病：冠心病8 例，高血壓5 例，糖尿病4 例，慢性阻塞性肺疾病1 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的麻醉優(yōu)良率96.67%，高于自控鎮(zhèn)痛組76.67%（χ2=5.192，P=0.023），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d 的VAS 評(píng)分均逐漸降低（P＜0.05）；術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的VAS 評(píng)分均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（）]

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（）]

2.4 兩組生命體征比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者T0、T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自控鎮(zhèn)痛組患者T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 均逐漸升高（P＜0.05），均低于T0（P＜0.05）；T0，兩 組患 者的DBP、SBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的DBP、SBP、HR 均高于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生命體征比較（）

表3 兩組生命體征比較（）

#與同組T0 比較，P＜0.05；*與自控鎮(zhèn)痛組比較，P＜0.05。

2.5 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者T0、T1、T2、T3、T4的Cor、IL-6、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自控鎮(zhèn)痛組患者T2、T3、T4的Cor 水平逐漸降低（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T1、T2、T3的IL-6、血糖水平均逐漸升高（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T4的IL-6、血糖水平均高于T0（P＜0.05）；T0，兩組患者的Cor、IL-6、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

#與同組T0 比較，P＜0.05；*與自控鎮(zhèn)痛組比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于自控鎮(zhèn)痛組的30.00%（χ2=5.455，P=0.02），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，外周神經(jīng)阻滯的麻醉效果較為理想，能夠定位靶神經(jīng)，超聲輔助下能夠?qū)ι窠?jīng)及周圍血管阻滯損傷進(jìn)行有效避免，并將局部麻醉藥物的藥效發(fā)揮出來[5-8]；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯已經(jīng)較為廣泛地應(yīng)用于臨床，其在B 超輔助下能夠促進(jìn)神經(jīng)定位準(zhǔn)確性的提升，從而使阻滯效果得到有效保證，同時(shí)還能夠?qū)植柯樽硭幬飻U(kuò)散情況、靶神經(jīng)分布情況進(jìn)行監(jiān)視，對(duì)損傷機(jī)體的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免[9-12]。羅哌卡因置換連續(xù)鎮(zhèn)痛的麻醉效果顯著，能夠促進(jìn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的提升，使手術(shù)順利進(jìn)行得到有效保證，促進(jìn)患者應(yīng)激反應(yīng)的減輕[13-16]。

文獻(xiàn)[17-20]研究表明，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，B 超引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)患者術(shù)后疼痛感的減輕，患者具有相對(duì)較小的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的麻醉優(yōu)良率96.67%高于自控鎮(zhèn)痛組76.67%（P＜0.05）；術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的VAS 評(píng)分均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的DBP、SBP、HR 均高于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于自控鎮(zhèn)痛組的30.00%（P＜0.05），和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中B 超引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的價(jià)值較氣管插管全身麻醉結(jié)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛高，值得推廣。