濾泡樹突狀細胞肉瘤的臨床現狀

陳鼎浪 荊仁一 陳鼎之 蘇智雄

1.廣西醫科大學第二附屬醫院全科醫學科，廣西南寧 530007；2.石河子大學臨床醫學院研究生院，新疆石河子 832003；3.廣西醫科大學附屬武鳴醫院普通外科，廣西南寧 530019

濾泡樹突狀細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一種臨床上極為罕見的惡性腫瘤，其來源為濾泡樹突狀細胞（follicular dendritic cell，FDC），正常情況下FDC 作為一種抗原呈遞細胞存在于次級淋巴濾泡內。FDCS 的首次報道是由Monda 等在1986年提出，此次報道的4 例FDCS 均發生在淋巴結內。相較于淋巴結內，淋巴結外的FDCS 則更為罕見，首次關于淋巴結外的FDCS 報道則是在1994年由Chan 等提出。2008年，世界衛生組織將FDCS 定義為一種低度惡性腫瘤，并將其分類為組織細胞和樹突細胞腫瘤。截至目前，相關國內外文獻多為個案報道。因此，臨床上對FDCS 的認識仍然非常有限。通過對近年有關FDCS 的相關文獻的閱讀，本研究對FDCS 的病因與發病機制、臨床表現、影像學特征、病理學特征、鑒別診斷、治療以及預后進行討論，以期加深對于FDCS的認識。

1 病因及發病機制

目前為止，FDCS 的病因尚不十分明確?，F有的研究顯示，經典型FDCS 的發生可能與透明血管型Castleman 病（hyaline-vascular Castleman′s disease，HVCD）高度相關，經典型FDCS 在鏡下?？梢娭苓叞橛蠬VCD。有研究指出FDCS 與HVCD 都出現不同程度的表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)表達，但其在FDCS 與HVCD 的發生發展過程中的作用機制目前尚不明確。Chan 等曾在一篇報道中描述了一例鼻咽部HVCD 伴濾泡樹突細胞過度增生的病例向FDCS 轉化的發展過程，并且在該研究中通過對該病例的連續活檢追蹤，可以做出推測，HVCD 可能為FDCS 的前驅性病變，另有學者推測，其可能的發展過程為：濾泡樹突狀細胞增生→不典型增生→腫瘤。

不同于經典型FDCS，炎性假瘤樣FDCS 常被認為與EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）有關。有研究顯示，其會選擇性地累及肝臟與脾臟，并且常伴有明顯的全身癥狀；另一項研究則顯示在該研究中幾乎所有的炎性假瘤樣FDCS 腫瘤細胞中都能夠發現EBV 編碼的RNA，這項研究似乎也進一步證實了兩者的相關性。

從遺傳學角度來看，FDCS 的發生可能與一系列染色體異常有關，在Sander 等對1 例脾臟FDCS 的遺傳學分析中，發現包括X、5、7、8、9 以及10 號染色體出現非平衡性易位，其中Xp 的丟失可能是導致FDCS 發生的關鍵環節。這些染色體的異常區域是否包含有與FDCS 的發生及發展相關的癌基因、抑癌基因到目前為止尚沒有研究能夠作出明確的闡釋。

2 臨床表現

FDCS 患者多數為成年人，但其年齡分布相當廣泛，9～82 歲均有發生，中位年齡為49 歲，總體上發病人群男女人數接近，可以認為在性別上，差異無統計學意義，但炎性假瘤樣型FDCS 則以女性多見。

FDCS 多發生于頸部及腋窩淋巴結，此類報道約占全部報道的1/3，結外型FDCS 則可以發生在包括扁桃體、甲狀腺、腎上腺、鼻咽部、肺、胃腸道、肝、胰、脾以及顱內等幾乎全身所有部位。其臨床表現常不典型，往往呈慢性病程。淋巴結內的FDCS 通常表現為緩慢生長的無痛性腫塊，腹腔內發生的FDCS 則可伴有腹痛、腹脹以及腹部包塊等表現，有些還伴有發熱、體重減輕、疲勞、盜汗等全身癥狀。

3 影像學特征

FDCS 通常不具備特征性的影像學表現，故單純通過影像學檢查常無法明確診斷，甚至有一定的誤診或漏診概率。

FDCS 在CT 平掃下密度不均勻，通常呈等密度或稍低密度軟組織影，部分病灶內可見斑片狀或不規則的低密度囊變壞死區或塊狀鈣化表現；增強CT 則可表現為不均勻強化；MRI 則表現為T1W 均勻/不均勻的低信號，T2W 均勻/不均勻高信號，通常無脂肪信號，DWI 則呈高信號，動態增強掃描下腫塊的實質部分通常表現為逐漸強化及延遲強化。

4 病理學特征

從目前的報道來看，FDCS 腫瘤個體大小通常在最大直徑1～20 cm 區間內，腫瘤的大小往往由腫瘤發生的部位決定。

大體外觀多為灰白、 灰紅或紅褐色的結節狀、類圓形或不規則的腫塊，通常與周圍組織界限清晰，多呈膨脹性生長，也有部分標本伴有周圍組織受累。腫瘤通常為實性，質地中等，隨腫瘤體積變大，其內部也可見囊性變、出血或壞死，其切面通常呈現為灰白、灰紅、灰黃色。

典型的FDCS 腫瘤細胞在光鏡下通常呈現卵圓形或梭形，其排列方式多樣，可見席紋狀、彌漫片狀、束狀、結節狀或小巢狀排列；細胞質呈嗜酸性、淡染，核染色質較細膩，其內可見小核仁。

炎性假瘤樣型FDCS 在光鏡下觀察，其背景多為大量炎細胞浸潤，腫瘤細胞在其間散在分布，胞質呈淡染、嗜酸性，部分腫瘤細胞可見核仁。

電鏡下，FDCS 細胞呈梭形，細胞表面有絨毛狀突起，與相鄰的樹突狀細胞連接，通?？梢娒黠@的橋粒結構。細胞核呈梭形或卵圓形，染色質濃聚于細胞核邊緣，其內可見小核仁，細胞之內可見吩咐多聚核糖體。

FDCS 中的腫瘤細胞會特征性地表達CD21、CD23、CD35、Ki-M4P、R4/23 等，其中CD21、CD23 以及CD35 被用作診斷FDCS 的特征性免疫標記。Clusterin 免疫組化標記對FDCS 診斷的特異性和敏感性可分別達到93%與100%，此標記對于鑒別FDCS與其他病變有重要作用。

5 鑒別診斷

①肝、脾內發生的FDCS，應注意與炎性假瘤樣病變以及肝原發性腫瘤相鑒別，可通過或組織檢查，觀察光鏡下細胞排列形態以及免疫組織化學檢查來鑒別。FDCS 通常呈席紋狀或小巢狀排列，而肝原發性腫瘤和炎性假瘤則不具備此特征。

②指突狀樹突細胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma，IDCS）在光鏡下形態與FDCS 較為類似，在細胞形態上較難區分，通常IDCS 不具備典型的席紋狀或旋渦狀排列。同時IDCS 一般不表達CD21 及CD35，因此可以通過免疫組化鑒別兩者。電鏡下，IDCS 腫瘤細胞表面有特征性的長指狀突起，此結構的有無也可作為鑒別兩者的依據。

③惡性黑色素瘤。梭形細胞型惡性黑色素瘤光鏡下細胞排列方式有時與FDCS 類似，二者均可呈束狀或漩渦狀排列。可通過免疫組化檢查鑒別二者，電鏡下惡性黑色素瘤細胞內可見黑色素小體，FDCS 細胞則不具備此特征。

④朗格罕斯細胞來源腫瘤有明顯異型性，細胞核則呈腎形或馬蹄形，并可見折疊和核溝。電鏡下亦有Birbeck 顆?？梢耘cFDCS 相鑒別。

⑤惡性纖維組織細胞瘤常有典型的席紋狀結構，該特征與FDCS 類似。但惡性纖維組織細胞瘤細胞有明顯異型性，免疫組化CD68 呈陽性，溶酶體酶亦呈陽性。電鏡下惡性纖維組織細胞瘤可見大量溶酶體。

6 治療與預后

目前FDCS 的治療方式仍以手術切除為主，大部分患者可通過完全切除腫瘤達到治愈的效果。目前尚無相關的指南以及專家共識以明確其放療或化療的指征。有學者認為，具有壞死、高增殖指數（Ki-67＞20%）、腫瘤直徑＞6 cm 或位于腹腔內等特征，則提示腫瘤的惡性程度升高，臨床上應給予高度警惕，除將腫瘤完整切除之外，必要時應當輔以化療和/或放療。目前報道中最為常見的化療方案為環磷酰胺、多柔比星、長春新堿及強的松聯合方案，即CHOP 方案，通常會給予3～6 個周期的治療。

7 總結

綜上所述，近年來相關文獻顯示，FDCS 在臨床上較為罕見，并且缺乏特異性的臨床表現，僅僅通過體格檢查以及影像學檢查常無法將其與其他疾病鑒別開。這導致臨床醫生通常缺乏對于FDCS 的認識，從而使FDCS 的確診難度增大?；罱M織病理形態學檢查以及針對FDCS 特征性表達的免疫組織化學檢查是提高FDCS 確診率的有效手段，必要時也可應用電鏡進行輔助。當臨床上確診Castleman 病時應當警惕FDCS 的發生，必要時進一步檢查。目前FDCS 仍以手術切除作為首選的治療手段，必要時可給予化療和/或放療輔助，以減少局部復發以及遠處轉移概率。目前對于FDCS 的發生機制仍然不明確，缺乏相關的基礎研究，目前已知可能對FDCS 發生發展產生影響的包括EBV 感染以及部分染色體非平衡性易位，對于其進一步的深入研究可能有助于從遺傳學的角度幫助認識FDCS。