德國臨床倫理咨詢培養方案研究*

李 樂 薛英利 趙 娜 薛 婷

社會價值觀的多元化、現代醫學的快速發展、經濟因素對醫療的影響等因素促進了臨床倫理咨詢(Ethische Fallberatung)的產生和發展。20世紀末，德國各大醫院開始提倡并建立臨床倫理委員會(Klinische Ethikkomitees)，致力于處理醫院、醫療體系、醫務人員和患者有關的倫理道德沖突[1]。自20世紀90 年代以來，德國醫院逐步成立和發展多種形式的臨床倫理咨詢部門，2000年的一項對醫院的調查顯示，只有不到4%(30/800家)的醫院設立有臨床倫理咨詢部門，到2005年，成立或興建臨床倫理部門的醫院已經達到22%(483/2 300家醫院)。隨后，德國各大學醫院也開始成立臨床倫理委員會，提供臨床倫理咨詢服務，發展迅速，2008年的一份調查顯示，將近73%(26/36所)的大學醫院開設有臨床倫理咨詢服務機構，其中31%(11/36所)的大學醫院還專門開設“臨床倫理方向”相關的科研職位[2]。2011年，《黑森州醫院法》就要求每家醫院都要任命一名倫理專員，協助醫院處理倫理道德方面的事宜。經過幾十年的發展和不斷完善，德國臨床倫理委員會在醫學實踐中解決了大量醫學倫理難題，并作為醫療機構質量認證的一個重要標準[3]。臨床倫理咨詢作為臨床倫理委員會的核心工作內容，為醫療機構、醫務人員、患者及家屬提供信息、指導和建議等服務，在解決臨床倫理沖突方面起著關鍵作用，不但提高了醫務人員倫理素養，還最大限度地保護了患者權益[4]。相對而言，我國醫院臨床倫理咨詢服務起步較晚，從事臨床倫理咨詢的專業人才較為匱乏，專業水平也參差不齊[5-6]，委員會人員配置不合理等[7]。本文以德國醫學倫理研究院(Akademie für Ethik in der Medizin,AEM)最新發布的臨床倫理咨詢培訓課程文件為宗旨，從課程培訓目標、構建、實施，到資格認證等方面，對德國臨床倫理咨詢人才培養方案進行全面的研究，為我國臨床倫理咨詢的建設和發展提供一些啟發和建議，為培養高質量的臨床倫理咨詢專業人才而努力。

1 德國臨床倫理咨詢概況

1.1 臨床倫理咨詢目標和任務

臨床倫理咨詢作為許多臨床機構不可或缺的一部分，在調節和處理醫學倫理問題中發揮重要作用，是醫療機構標準和質量的主要考核參數之一，其主要工作目標體現在以下方面：以一種結構化的方式來解決倫理沖突；在倫理沖突中提高語言技能和交際能力；對倫理問題和沖突進行系統化的反思；對一般道德價值觀(如尊嚴、自主、責任、關懷、信任)及其在醫護機構的具體價值觀的實施，直接反映在機構倫理標準制定和處理倫理沖突問題的具體方式；尋找個人和機構之間有關價值觀和倫理觀念沖突的解決方案，試圖通過共同反思促成可持續決策并加以實施；在倫理決策方面增強透明度，并使它們與可接受的道德標準保持一致，達到在“好的決策過程”中做出“好的決策”，以保證患者/居民的護理質量的目的[4]。因此，從廣義上來講，臨床倫理咨詢作為臨床倫理委員會的核心工作，其主要任務包括倫理咨詢個案的實施、內部倫理準則或建議的制定，以及有關醫療和護理倫理主題活動的組織(包含醫學倫理咨詢培訓等)。

1.2 臨床倫理咨詢人員的能力等級標準和要求

為了使臨床倫理咨詢更加規范化，AEM將從事臨床倫理咨詢人員按照能力水平分為三個等級，每個等級有具體的標準和要求：(1)臨床倫理咨詢顧問(K1級別，AEM認證)，必須熟悉基本的倫理概念(如原則、權利、價值、義務、正確等)和各種倫理論證方法(義務論、后果論、美德倫理、關系倫理和原則倫理等)，并了解法律框架的基礎知識。能夠識別倫理問題、分析問題和構建解決方案的能力，具有對倫理問題維度的豐富認識(如死亡、幸福、痛苦、錯誤等)，了解“道德”和“倫理”的差異，并能夠對其關聯性進行反思。此外，作為醫學倫理咨詢顧問，“咨詢”是他們協助解決倫理問題的核心工具，因此，熟悉促使倫理咨詢成功的有利框架條件，能夠規劃和實施倫理咨詢流程，以結構化的方式記錄臨床倫理咨詢案例過程，利用專業的組織知識和技能，給出針對性的建議，以緩和倫理沖突。(2)臨床倫理咨詢協調員(K2級別，AEM認證)，負責在倫理咨詢范疇內的各種任務的執行和協調，包括倫理個案咨詢、倫理準則制定和倫理咨詢課程培訓等。他們要確保倫理咨詢的質量和評估工作，并通過與其他倫理協調員的交流和合作，進一步提高機構的倫理咨詢質量。因此，臨床倫理咨詢協調員應該在倫理、組織和咨詢領域具有更加深入的認識，能夠熟悉應用質量審核和評估方法，來協調和確保高質量的臨床倫理咨詢流程[8]。(3)臨床倫理咨詢培訓師(K3級別，AEM認證)具備上述有關倫理咨詢的基礎知識、倫理咨詢組織和協調能力，此外，還具備很強的交流溝通、教學能力以及解決沖突的技能。臨床倫理咨詢培訓師對倫理咨詢的知識和技能有更加深入、全面的認識，并能熟練應用，同時，具備更加豐富的實踐經驗，以保證倫理咨詢監督指導工作的順利進行[9]。

2 臨床倫理咨詢培訓課程的實施

2.1 課程設置標準和要求

長期以來，AEM專注于醫學倫理咨詢的教學與研究工作，自 2003年以來一直與其他醫療衛生保健機構合作，為其提供相應的醫學倫理資格培訓課程，在2005年首次發布醫院倫理咨詢課程建議[10]，2007年發布住院部老年護理的倫理咨詢課程培訓建議[11]，這些建議為之后的衛生保健領域倫理咨詢培訓課程提供依據。

以臨床倫理咨詢能力等級為培養目標，2019年AEM對臨床倫理咨詢培訓課程要求做了進一步的更新和完善，將培訓課程分為基礎課程(Grundkurs)、高級課程(Moderationstraining)和實踐課程(begleitete Praxisphase)三個部分，所有課程均在AEM認證的三級倫理咨詢培訓師(K3級別，AEM認證)指導下進行[12]。AEM對培訓課程設置具體的標準和要求，為各大醫療護理機構在開設臨床倫理咨詢培訓課程方面提供指導。

基礎課程至少應當包含30個教學單元(每個教學單元45分鐘)，倫理案例教學至少占總教學量的50%，教學分模塊進行(至少2個模塊)，在兩模塊之間應設置數周的實踐階段。基礎培訓課程以小班形式進行(12人～24人為宜)，以確保來自不同工作領域的學員之間可以進行充分的討論。

高級課程作為基礎課程的強化和深入，以更高層次的臨床倫理咨詢能力為培訓目標。最低包含15個教學單元(每個教學單元45分鐘)，教學圍繞倫理咨詢模擬案例，以小組教學形式展開，伴隨課后深入的探討，這種形式的教學應至少占總教學量的70%。小班人數在12人～24人為宜，由于課程包含大量的互動教學，高級課程只能以線下授課的形式開展。

實踐課程在經驗豐富的咨詢專家帶領下，對學員進行臨床倫理咨詢的實操訓練，領隊專家導師需具備醫學倫理咨詢顧問二級或三級能力資格認證(K2級別,AEM認證或K3級別,AEM認證)。實踐訓練大多是在真實臨床倫理咨詢案例中進行，學員除了學習記錄整個案例的流程，還要嘗試主持和協調臨床倫理咨詢案例，這些實踐經歷是將來申請臨床倫理咨詢資格認證的必要條件。

三個層次的培訓課程循序漸進地培養學員臨床倫理咨詢方面的專業技能和知識，為后期從事相關工作提供專業、系統的支持。在培訓課程結束后，通常有一個口頭和書面測試來考查學員對臨床倫理咨詢理論知識的掌握、實際操作技能的高低。順利通過考試的學員可獲得一張AEM認證、全德國范圍內認可的相應課程參課證明。

2.2 培訓課程內容示例

以AEM發布的臨床倫理咨詢培訓課程文件為宗旨，德國各大醫療機構、護理機構、高校等展開相關培訓課程，課程多以主題模塊形式開展。漢諾威醫學倫理中心(Zentrum für Gesundheitsethik,ZfG)作為德國最大的臨床倫理咨詢培訓課程主辦方，每年在全國范圍內組織醫學倫理咨詢相關的培訓課程，其課程獲得AEM的批準和認可。這里以ZfG2022年度臨床倫理咨詢培訓課程為例，具體了解一下課程開設情況[13]。該培訓課程分為基本模塊、主題模塊、方法模塊和強化模塊，每個模塊有不同的關注點，以最大限度地滿足不同職業背景學員的需求，參與培訓課程的學員可在課程結束后自愿申請AEM提供的臨床倫理咨詢資格認證。

2.2.1 基本模塊

基本模塊(Basismodul Ethikberatung im Gesundheitswesen)傳授有關倫理、組織和咨詢領域的基礎知識，倫理咨詢實踐中的技能，以及在醫療保健部門實施倫理咨詢的方案，基本模塊課程具體內容如下：(1)倫理、道德、世界視野；(2)醫療保健倫理；(3)倫理咨詢的任務和模式；(4)倫理咨詢案例的探討方法；(5)倫理咨詢的實施步驟；(6)對倫理咨詢概念的認識和自我評估；(7)對倫理咨詢進一步發展和實施的專業建議；(8)成功實施倫理咨詢的標準和評估方法。基本模塊課程圍繞基本倫理概念展開，借助真實的臨床咨詢案例，傳授倫理咨詢技巧，讓學員熟悉臨床倫理咨詢流程，了解和認識跨專業合作過程中的交流障礙和問題，幫助學員梳理臨床咨詢理論基礎知識和詳細過程。

2.2.2 主題模塊

相對于基本模塊，主題模塊(Themenmodul)更加專注于特定的專業領域，尤其在心理疾病學和心理治療的倫理思考方面起著核心作用，授課內容包括：(1)精神病患者和癡呆癥患者的自主權；(2)同意和同意的能力；(3)關懷和醫療照顧；(4)強制措施和強制待遇的倫理和法律要求；(5)自殺傾向和自殺預防：(6)精神病患者的生前遺囑和治療協議。通過主題模塊的學習，學員更好地感知患者在倫理道德方面的需求，并從倫理、道德、法律等方面綜合考慮，為患者和家屬提供最佳決策和治療方案，保護他們或第三方免受傷害。

2.2.3 方法模塊

方法模塊(Methodikmodul)專注于醫學倫理咨詢案例的組織和協調能力的培養，系統介紹相關理論知識和技術，促進醫學倫理咨詢以結構化的方式更好地解決臨床倫理沖突。方法模塊教學內容包括：(1)德國醫學倫理咨詢現狀分析；(2)醫學倫理案例咨詢作為臨床和非臨床的倫理咨詢任務；(3)制度化；(4)準備工作和執行；(5)臨床倫理咨詢案例推進練習。方法模塊主要面對倫理咨詢案例的組織者和管理層次人員，通過這個模塊的學習和訓練，他們會更加科學地推進臨床倫理咨詢案例的進展，使案例咨詢流程更加科學化、標準化。

2.2.4 強化模塊

強化模塊(Refreshermodul)主要面對已接觸過醫學倫理咨詢案例并積累了初步經驗的人員，通過該模塊的學習，對已有的臨床倫理咨詢知識進行復習和強化。強化模塊課程主要涉及以下主題：(1)臨終倫理規范；(2)生命之初的倫理規范；(3)精神病學倫理；(4)處理稀缺資源；(5)倫理咨詢案例；(6)倫理與經濟學；(7)捐贈型器官摘除。強化模塊的學員大多已擁有豐富醫學倫理咨詢領域專業知識和經驗，因此，在培訓期間，教師會引導學員開展小型主題討論，一起探討和解決實踐中的臨床倫理咨詢棘手問題，并就醫學倫理咨詢現狀和發展前景進行深入探討，不斷完善培訓課程內容，推動臨床倫理咨詢的進一步發展。

以ZfG開展的臨床倫理咨詢培訓課程為代表，培訓課程具備以下特點和優勢：由于大部分教學資源來自真實的臨床案例，使訓練盡可能地接近實際工作情況；在教學中，盡量創造機會和條件讓學員可以直接參與倫理咨詢案例的組織活動，實現理論知識與實踐操作相結合的效果；此外，在培訓課堂，尤其是高層次模塊課堂，學員多已具備一定的臨床倫理咨詢經驗，通過大量的深入專題探討，一方面解決了很多當前臨床倫理咨詢方面棘手的問題，另一方面，學員多為或將成為各醫療機構醫學倫理咨詢領域的高層次人才，一起學習和探討，將進一步加強現有倫理咨詢機構之間的合作與溝通工作。

2.3 培訓課程效果反饋

參加ZfG培訓課程的817名學員來自不同的職業領域，其中31%的學員為醫生，他們中大部分為麻醉科、內科和精神科領域的醫生，其他占比較高的職業背景有護理(31%)等領域的工作人員，說明臨床倫理咨詢在這三大職業領域的需求也相對高一些(見表1)。

表1 ZfG參加培訓課程學員的職業背景調查

在培訓過程中，ZfG非常重視學員對培訓課程的需求和建議，專門安排課時針對課程發展進行相關探討；此外，在課程結束之后，會邀請學員做一個有關課程內容、形式等方面的問卷調查，通過多種方式不斷完善臨床倫理咨詢培訓課程，滿足醫療機構實際需求。

3 臨床倫理咨詢資格認證

自2014年秋季以來，AEM發布了臨床倫理咨詢認證標準，共為三個不同的能力等級[14]。K1等級資格認證條件(醫學倫理咨詢顧問)包括參加規定數量的醫學倫理咨詢培訓課程(至少30個教學單元，每個單元 45分鐘)和參與規定數量的臨床倫理案例咨詢(至少3個)，并經過倫理咨詢導師(K3級別,AEM認證)審批通過后，方可申請資格認證。獲得K1等級資格認證之后，學員可以繼續參與醫學/護理倫理主題的培訓課程(至少包括15個教學單元)，以及醫學倫理咨詢的高階主題課程、醫學倫理質量和評估方法等課程(至少包括15個教學單元)，同時完成至少1年的醫學倫理咨詢組織協調實踐活動，可以申請K2等級資格認證(醫學倫理咨詢協調員)。對于有倫理學方向高等教育背景的學員，或者曾經進修過醫學倫理學、應用倫理學等課程的學員，經過一定數量的高級醫學倫理課程培訓(溝通、座談會、沖突化解等交流技巧培訓課程)，并積累了豐富的臨床倫理咨詢實踐經驗的學員(至少2年，至少組織協調過20次臨床倫理咨詢案例)可以申請K3等級資格認證(醫學倫理咨詢培訓師)。

經過幾十年的不斷革新和完善，臨床倫理咨詢資格認證體系更加結構化、標準化，給臨床倫理咨詢培訓設置一個相對明確的培訓目標，使授課內容更加科學化、系統化，為德國醫療機構源源不斷地培養和輸送專業的臨床倫理咨詢高端人才。

4 有關臨床倫理咨詢的問題和爭議

為了保障臨床倫理咨詢順利進展，要注意以下幾個方面。首先，足夠的時間是臨床倫理咨詢順利進行的前提(平均一個臨床倫理咨詢需要40分鐘)，在一個高強度工作氛圍的醫院，很難推行一個有效的臨床倫理咨詢活動。德國一項調查研究表明，一個擁有1 000個床位的醫院平均每年才執行24個～26個臨床倫理咨詢[2]；此外，高素質、經驗豐富的臨床倫理咨詢協調員是保證咨詢過程順利進行的關鍵，在臨床倫理咨詢過程中，經常會碰到一些無法解決的問題或者潛意識問題沖突，使咨詢過程中斷，這樣就會使所有參與這次臨床倫理咨詢的人員浪費大量的時間和精力，在這種情況下，如果倫理咨詢協調員對倫理知識和調節技巧足夠熟悉，對臨床倫理咨詢案例有豐富經驗的話，會很大程度上促使臨床倫理咨詢的順利進展；再者，分辨倫理問題與心理問題的差異，在臨床倫理沖突中，經常會涉及心理精神問題，所以心理專家參與臨床倫理咨詢是個常態現象，雖然倫理問題和心理問題存在明顯的差異，仍然難以避免在咨詢實踐中出現倫理問題與心理問題的疊加現象，有時候倫理問題被心理問題覆蓋或反之的現象，明辨二者的差異和疊加現象，有利于臨床倫理咨詢的順利進行；最后，明確臨床倫理咨詢的責任和權限，倫理咨詢不是決定患者的治療、委派責任或解決治療團隊內部的溝通問題，臨床倫理咨詢應該是在涉事人的要求下，僅作為參考意見執行，不能影響患者與醫生之間的自由治療、不能影響醫生的責任和治療決策，一個成功的臨床倫理咨詢離不開團隊成員的可信度、接受度、能力和獨立性。

5 對我國開展臨床倫理咨詢的啟示

隨著社會的進步和醫療技術的不斷發展，在臨床治療過程中會出現更多的倫理道德沖突，對臨床倫理咨詢的需求也會增強，它應用的領域將從狹隘的醫療范疇擴大到更為廣泛的健康衛生領域，需要更多的專業人員從事臨床倫理咨詢活動。越來越復雜的醫學倫理沖突，對臨床倫理咨詢從業人士提出更高標準、更專業的技能要求，與時代同步、高質量的倫理咨詢培訓課程是源源不斷地輸送專業人員的關鍵渠道。在我國，臨床倫理咨詢起步較晚，而且以倫理審查為工作重心，在臨床實踐中的意義不大，學習德國成熟的臨床倫理咨詢培養路徑和方法，結合我國國情和現狀，加速我國臨床倫理咨詢的發展，將為創建一個和諧的醫療環境作出貢獻。