巨刺陽(yáng)經(jīng)法結(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

張 靜，劉 萌

（1.河南省孟州民生醫(yī)院康復(fù)科，河南 孟州 454750；2.河北省藥學(xué)會(huì)，河北 石家莊 050011）

腦卒中又稱之為中風(fēng)，是以語(yǔ)言不利，口眼歪斜、半身不遂、不省人事以及卒然昏仆為主癥的病癥［1］。具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高以及發(fā)病率高等特點(diǎn)［2-3］。腦卒中后大部分患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的偏側(cè)肢體癱瘓，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能受損較為嚴(yán)重［4-6］。本研究用巨刺陽(yáng)經(jīng)法結(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組男30例，女20例；年齡49～76歲，平均（56.71±5.23）歲；病程1～4年，平均（2.42±0.35）年；卒中類型為腦梗死38例，腦出血12例；基礎(chǔ)病為高血壓30例，糖尿病25例，高血脂15例。觀察組男26例，女24例；年齡48～77歲，平均（56.93±5.41）歲；病程1～4年，平均（2.51±0.41）年；卒中類型為腦梗死37例，腦出血13例；基礎(chǔ)病為高血壓28例，糖尿病27例，高血脂16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南2006版》以及《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》中的相關(guān)規(guī)定［7-8］，并參考MRI和CT檢查確定腦梗死。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。主癥為意識(shí)昏蒙、偏身感覺異常、言語(yǔ)不利、口舌啯斜、半身不遂；次癥為共濟(jì)失調(diào)、目偏不瞬、飲水嗆咳、瞳神變化、眩暈、頭痛頭暈；發(fā)病較急，多數(shù)病前有頭脹痛、頭暈等癥狀以及血壓、情緒等誘發(fā)因素。結(jié)合先兆癥狀、發(fā)病因素，同時(shí)具備2個(gè)次癥1個(gè)主癥，或者具有2個(gè)主癥以上，結(jié)合影像學(xué)數(shù)據(jù)即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)；③伴有一定程度的手功能障礙及上肢屈肌痙攣；④患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；②合并大面積腦梗死或腦疝；③暈針或?qū)︶槾虘峙拢虎芎喜?yán)重全身感染；⑤存在嚴(yán)重智力障礙、并發(fā)癥而不能配合康復(fù)治療；⑥合并嚴(yán)重皮膚病或者肢體骨折；⑦依從性差，中途退出。

2 治療方法

兩組均給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。藥用紅花10g，桃仁10g，地龍10g，川芎10g，丹參15g，赤芍15g，歸尾15g，黃芪30g，郁金15g，路路通20g，威靈仙15g。水煎至200mL，早晚溫服。療程為1個(gè)月。

觀察組加用巨刺陽(yáng)經(jīng)法針刺治療。主穴取后溪、三間、陽(yáng)池、合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髎、臂臑、鶻髃。辨證配穴：陰風(fēng)風(fēng)動(dòng)加刺曲泉、太溪；肝陽(yáng)上亢加刺行間、太沖；氣虛血瘀加刺血海、膻中。操作分單雙日而刺，雙日取患側(cè)上肢穴位，通過(guò)捻轉(zhuǎn)瀉的方法進(jìn)行針刺；單日取健側(cè)上肢穴位，得氣后，通過(guò)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法進(jìn)行針刺。交替使用，每次針刺30min留針，出針前分別運(yùn)針1min。

兩組均隨訪3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

Barthel 指數(shù)（BI）［10］：主要對(duì)生活自理能力進(jìn)行評(píng)定，包含有洗澡、上下樓梯、穿衣、步行、轉(zhuǎn)移、吃飯、如廁、修飾、小便、大便，總分為100分，其中分值小于40者，評(píng)定為差，為完全依賴或者依賴明顯者；分值為41～60分者，評(píng)定為中，為功能障礙，稍依賴；分值高于60分者，為良。

Fugl-Meyer 評(píng)估法（FMA）［11］：是一種專門針對(duì)于腦卒中偏癱者的評(píng)量表，包含有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺、平衡、肢體運(yùn)動(dòng)等5項(xiàng)內(nèi)容。肢體運(yùn)動(dòng)功能共有100分，包含有下肢34分，上肢66分。本研究主要選擇其中的上肢評(píng)分部分。

改良 Ashworth 量表（MAS）［12］：其中受累部位被動(dòng)屈伸時(shí)，呈現(xiàn)一定程度僵直狀態(tài)，不能夠正常活動(dòng)，為Ⅳ級(jí)；被動(dòng)活動(dòng)困難，肌張力嚴(yán)重升高，為Ⅲ級(jí)；肌張力明顯升高，但受累部位活動(dòng)相對(duì)較為容易，為Ⅱ級(jí)；肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%呈現(xiàn)相對(duì)較小的阻力，為Ⅰ+級(jí)；受累部位被動(dòng)屈伸時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍會(huì)出現(xiàn)“釋放”或者突然“卡住”，肌張力略微升高，為Ⅰ級(jí)；無(wú)肌張力明顯升高，為0級(jí)。將0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，分別計(jì)分為0、1、2、3、4、5分。

中醫(yī)證候評(píng)分［13］：主要癥狀包含有抽搐、腫脹、沉重、麻木、乏力、痙攣、上肢疼痛等9項(xiàng)，根據(jù)嚴(yán)重程度將其分為重度、中、輕、無(wú)，分別計(jì)3分、2分、1分以及0分。

表面肌電圖檢測(cè)［14］：采用表面電信號(hào)系統(tǒng)對(duì)上肢肱三頭肌、肱二頭肌信號(hào)進(jìn)行收集。指導(dǎo)患者取端坐位，對(duì)肌肉表面的皮膚采用75%的酒精進(jìn)行清潔，對(duì)皮膚表面的油脂進(jìn)行清除，以減少電阻，增加皮膚與表面電極之間的導(dǎo)電性。之后分局肌肉的肌纖維走向以及解剖學(xué)位置，分別與上肢肱三頭肌、肱二頭肌肌腹上將一次性表面電極片黏附上，選擇方案式的測(cè)量模式，被動(dòng)牽伸被測(cè)肌肉，進(jìn)行3次被動(dòng)牽伸和3次放松，5s/次，檢測(cè)指標(biāo)為均方根值（RMS），并按照以下公式對(duì)肱三頭肌、肱二頭肌的協(xié)同收縮率進(jìn)行計(jì)算。協(xié)同收縮率=拮抗肌RMS/（拮抗肌RMS+主動(dòng)肌RMS）。

用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效評(píng)價(jià)

參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療規(guī)范》［15］。陽(yáng)性體征及癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效。陽(yáng)性體征和癥狀明顯改善為有效。生活可以完全自理，口齒清楚，無(wú)明顯的陽(yáng)性體征和癥狀為痊愈。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 中醫(yī)證候評(píng)分觀察組 50治療前 16.87±2.15治療后 6.02±1.64△t 28.372 P＜0.001對(duì)照組 50治療前 16.91±2.12治療后 9.54±1.87 t 18.435 P＜0.001

兩組治療前后MAS、FMA、BI 評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后MAS、FMA、BI 評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后MAS、FMA、BI 評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 MAS FMA BI觀察組 50治療前 3.28±0.31 15.87±4.15 33.30±6.98治療后 1.28±0.18△ 56.02±6.39△ 79.68±9.87△t 39.451 37.261 27.129 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 50治療前 3.32±0.29 15.81±4.23 33.51± 7.25治療后 2.11±0.23 44.25±5.87 62.32±10.57 t 23.116 27.794 15.894 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后上肢表面肌電圖 RMS值以及協(xié)同收縮率比較見表4。

表4 兩組治療前后上肢表面肌電圖 RMS值以及協(xié)同收縮率比較

6 討 論

中醫(yī)對(duì)卒中后上肢痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)，可從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)進(jìn)行論述。中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而致［16］。根據(jù)卒中后肢體痙攣的癥狀，中醫(yī)認(rèn)為，拘急收縮屬陰，舒緩伸張屬陽(yáng)，陰有余而陽(yáng)不足則見拘急不舒，主要是人體陰陽(yáng)失調(diào)所造成的，可概述為陰急陽(yáng)緩。遲緩為虛，拘急痙攣為實(shí)，根據(jù)《靈樞》“虛則補(bǔ)之，盛者瀉之”的治療原則，對(duì)于文中腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者，其總的治療原則為陰陽(yáng)調(diào)和，平衡恢復(fù)［17］。另外，巨刺法在《靈樞》中首次出現(xiàn)，是一種對(duì)于機(jī)體一側(cè)疾病，通過(guò)對(duì)其對(duì)側(cè)選穴進(jìn)行治療的方法。巨刺屬中醫(yī)“九刺”的方法之一，具有較好的治療效果［18］。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，其左右的經(jīng)絡(luò)，通過(guò)奇經(jīng)八脈和臟腑相互連接，部分可交叉運(yùn)行，在病理上相互影響，在生理上還可相互為用、相互調(diào)節(jié)［19］。故巨刺法主要通過(guò)針取健側(cè)腧穴，通過(guò)瀉實(shí)補(bǔ)虛，對(duì)機(jī)體兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)節(jié)，驅(qū)邪扶正，陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到治療的效果。

表面肌電圖是一種對(duì)肌肉生物電信號(hào)進(jìn)行記錄的無(wú)創(chuàng)檢查方法，同時(shí)為臨床診療提供依據(jù)。文中結(jié)果顯示，經(jīng)巨刺陽(yáng)經(jīng)法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療的卒中后上肢痙攣性癱瘓患者，其中醫(yī)證候評(píng)分、表面肌電圖特征以及痙攣程度、生活質(zhì)量改善情況明顯更優(yōu)。這提示巨刺陽(yáng)經(jīng)法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減可以降低兩者運(yùn)動(dòng)單位在被動(dòng)牽伸過(guò)程中的同步化程度和募集程度，促進(jìn)肌力功能恢復(fù)，改善肢體痙攣狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，巨刺陽(yáng)經(jīng)法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，可改善表面肌電圖特征及痙攣狀態(tài)，提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，效果較好。