持續性姿勢-知覺性頭暈中西醫治療進展

童心宇，陸 曙，孔令豪

（1.南京中醫藥大學2020級碩士研究生，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科，江蘇 無錫 214071；3.江蘇省無錫市龍砂醫學流派研究院，江蘇 無錫 214071）

持續性姿勢-知覺性頭暈（persistent posturalperceptual dizziness，PPPD）是一種新定義的慢性前庭功能性頭暈。PPPD患者一般不存在器質性的病變，表現為持續性眩暈、非旋轉性眩暈和不穩感，并且會在直立姿勢、主動/被動運動或視覺刺激時加重。目前PPPD的治療方法主要為前庭康復治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）、認知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）、藥物治療、迷走神經刺激、聯合治療、中醫湯劑與針刺治療。單純的現代醫學治療方法作用有限，且十分依賴患者的配合度，多種治療方式聯用包括中西醫聯合的治療將是PPPD的未來趨勢所在?，F將近年來中西醫診治進展綜述如下。

1 持續性姿勢-知覺性頭暈的診斷

PPPD的診斷要求滿足所有Bárány協會標準，因此，做出診斷依賴于患者的病史描述，具有較高的主觀性。PPPD患者通常會存在眩暈或不穩的觸發癥狀，誘發疾病常為外周或中樞性前庭疾?。ɡ缌夹晕恢眯匝灮蚯巴ド窠浹祝?。持續性姿勢-知覺性頭暈是通過收集足夠的病史，發現患者符合疾病的診斷標準而做出的診斷。其中還需要體格檢查、臨床實驗室檢查、前庭評估和功能性神經影像檢查，這不是為了“排除其他一切”，而是要充分評估PPPD鑒別診斷中是否存在條件。這些癥狀包括外周或中樞性前庭疾患、精神性疾患、頭部損傷或心臟疾病。

巴拉尼學會持續性姿勢知覺性眩暈的診斷標準：A.出現一種或多種頭暈、失衡或非旋轉性的眩暈的癥狀，時間大于3個月。①癥狀可持續存在，但癥狀程度也許有增無減；②癥狀不必整天持續出現。B.持續性的頭暈通常在沒有刺激的情況下出現，但會因3個因素而加劇：直立姿勢、主動或被動運動，以及暴露于復雜的視覺環境中。C.由導致眩暈的原發疾患觸發，包括急性、偶發或慢性前庭綜合征、其他神經或心理疾病困擾。①當由急性或偶發性疾病觸發時，隨著原發疾病的消失，癥狀會進入標準PPPD的模式，最初會間歇性出現，然后漸進性成為持續性癥狀；②當由慢性疾病觸發時，病程可能會緩慢發展，隨后逐漸惡化。D.癥狀導致嚴重的痛苦或功能損害。E.其他疾病不能更好地解釋患者的癥狀。

2 現代醫學治療

藥物治療。5-羥色胺再攝取抑制劑與去甲腎上腺素再攝取抑制劑是PPPD的主要治療藥物，其不但能快速、有效改善PPPD患者情緒癥狀，還能通過5－HT調節神經通路對運動刺激的反應，進而影響機體平衡功能，減輕頭暈癥狀。Sooyeon Min等［1］評估發現PPPD的嚴重程度與眩暈引起的抑郁癥狀和主觀功能障礙相關，故抗焦慮抑郁藥物治療效果良好，性別、年齡和初始疾病嚴重程度均是PPPD患者對抗焦慮藥物反應程度的影響因素。R G Esin等［2］認為PPPD最常見的觸發因素是睡眠剝奪，其使用安維芬（氨基苯基丁酸鹽酸鹽）改善了患者的睡眠，減少了患者的焦慮情緒，從而緩解了患者的頭暈癥狀。但是止吐藥、倍他司汀和暈車藥在PPPD中沒有作用，反而可能會延遲康復［3］。

前庭康復治療。前庭康復治療是一種以運動為基礎的治療，包括眼睛、頭部和身體的運動，前庭康復旨在刺激和優化前庭補償，其目標是通過重建有效和自動的頭眼協調來減少患者的焦慮，讓患者增強信心，最終學會與頭暈共存來減少患者的主觀頭暈和失衡，這種療法適用于那些能夠堅持6～12周每天進行低強度前庭康復運動的患者，大多數患者可以獨立進行康復訓練，而另一些則需要物理治療師的后續治療。Ebtessam H Nada等［4］使用個人定制的家庭VRT治療PPPD患者，結果減輕了受試者的癥狀并提高了其生活質量。Guttorm Eld?en等［5］研究發現基于線上網絡課程的前庭康復（VR）自助應用程序（網絡應用程序包括每周六次在線會議、書面信息和視頻演示）具有較高的可行性，其應用程序減輕了有嚴重和長期頭暈的患者癥狀，改善了患者的焦慮抑郁情緒。Seo-Young Choi等［6］使用虛擬現實系統定制前庭康復運動和視覺刺激治療PPPD，患者的頭暈、生活質量和步態功能均得到改善。Karla J Thompson等［7］對26例PPPD進行為期27.5個月的VBRT（前庭和平衡康復治療）訓練，發現VBRT有幫助的14例參與者中，7例對運動癥狀得到緩解，5例視覺癥狀得到緩解，4例完全緩解。多項研究證明前庭康復是治療PPPD的關鍵模式之一。

認知行為治療?；颊叩慕逃侵委烶PPD的另一關鍵。Elizabeth Cornforth等［8］使用正念冥想療法作為PPPD患者的輔助治療方式，結果顯示正念冥想療法有助于改善患者的焦慮抑郁情況，從而減輕患者的主觀頭暈癥狀。Yuko Toshishige等［9］對37例慢性主觀性頭暈的患者進行認知行為療法，結果顯示團體治療，以及分級暴露的心理教育和行為治療，非常適合治療慢性主觀性頭暈患者。Yi-Chuan Yu等［10］發現加入認知行為療法可以顯著提高舍曲林治療PPPD的療效和患者的可接受度。

迷走神經刺激。Ozan E Eren等［11］將無創迷走神經刺激（nVNS）應用于難治性（標準治療無明顯療效）PPPD患者，結果表明，在nVNS組中，非侵入性迷走神經刺激顯著改善了PPPD患者的主觀頭暈和焦慮抑郁癥狀。

聯合治療。單一治療方式對于PPPD療效有限，越來越多的學者傾向于使用多種治療方式聯合治療PPPD。Junya Kuwabara等［12］學者使用接受和承諾療法聯合前庭康復治療持續性姿勢-知覺性頭暈，總有效率達74.1%。趙華芳等［13］在藥物與認知行為治療的基礎上加用視覺脫敏訓練治療PPPD，結果表明，這種治療模式更能有效緩解患者頭暈、焦慮等臨床癥狀，并且具有不良反應少，復發率低等優點。

3 中醫治療

現代醫學對PPPD的西醫治療以抗焦慮抑郁藥物為主要選擇，但這種方法起效緩慢。為避免復發，需服藥半年以上，患者接受度低，長期使用可能導致5-羥色胺綜合征等不良反應，因此中醫治療意義重大。根據PPPD的臨床表現，可將PPPD歸屬于祖國醫學的“眩暈”及“郁證”范疇。眩暈是肝病的主要表現，多由情志因素導致肝氣郁結所引發。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo大論》指出“眩轉”是肝郁的表現。元代朱丹溪提出“無痰不作?！钡睦碚?，《丹溪心法·頭?！吩疲骸坝只蚱咔橛舳祫踊?，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也。”其明確指出“無痰不作?！贝嬖凇捌咔橛艚Y—生痰（濕痰、火痰） —眩暈”的病因病機邏輯關系。明代張景岳提出“無虛不作?！?，而此類眩暈包括多種情志因素所致的郁證［14］，故“無虛不作眩”存在“七情郁結—虛—眩暈”的病因病機邏輯關系。可以見得，自古醫家就認識到了眩暈與郁證之間存在密切的聯系，故從“?！迸c“郁”的方向治療PPPD切實可行。

中藥湯劑治療。現代中醫家對PPPD的湯劑探索豐富，部分醫家從“郁”而治，部分醫家從“?！倍危瑑烧呔〉茂熜А埡纾?5］認為樞機不利為PPPD的主要病機，故認為因使用升清降濁、舒暢氣機之法治療持續性姿勢-知覺性頭暈。楊尚依［16］從情志病出發，認為該病癥候特征主要與“肝”的關系密切，故應以“疏”為首，其使用逍遙散加味的逍遙解郁方治療PPPD，在DHI總分及各項因子積分改善方面，治療4周即達到與治療前有顯著性差異，總有效率為94.12%，可明顯減輕PPPD患者的眩暈癥狀，且同時可緩解患者的焦慮抑郁情緒。趙華芳等［17］認為病機為肝陽上亢，其使用天麻鉤藤飲顆粒聯合鹽酸帕羅西汀治療PPPD，與單一口服鹽酸帕羅西汀相比，能有效降低PPPD患者的HADS、DHI及中醫證候評分，具有不良反應少，依從性好等特點。張志軍等［18］認為PPPD的病機為營衛、肝膽、三焦失調，故基于調營衛、調肝膽、調三焦的“三調”論治法治療PPPD，研究結果顯示“三調”論治法不僅能改善患者的頭暈癥狀，還能改善患者伴隨的睡眠障礙和認知功能減退癥狀。王海燕［19］用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合帕羅西汀、倍他司汀治療肝經郁熱型PPPD，結果臨床療效優于單純應用西藥。韓白雪［20］認為痰邪為本病主要致病因素，病機為痰阻氣虛，其用半夏白術天麻湯加味治療PPPD，祛痰益氣法取得療效。楊克勤［21］以“調肝血”立論，認為肝血不足，心失所養，血虛無以榮上為基本病機，故治以鎮靜安神、疏肝養血，方用酸棗仁湯，結果在緩解頭暈癥狀的同時，還能改善睡眠質量和焦慮抑郁情緒。李敏［22］使用柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型PPPD，總有效率為91.30%。中成藥方面，張勇等［23］認為PPPD病機為氣血運行受阻，痰瘀上擾清竅，故應采用活血、化痰、通絡之法，用強力定眩片（川芎、天麻、野菊花、杜仲、杜仲葉）聯合西酞普蘭治療PPPD患者，結果強力定眩片聯合抗焦慮藥物治療PPPD效果更佳，觀察組DHI評分均較單用常規西藥治療組低，可改善患者的軀體、情緒、功能狀態，緩解頭暈癥狀，同時還能提升左椎動脈、右椎動脈、基底動脈血流速度。吳麗媚等［24］用真武湯合當歸芍藥散治療PPPD，通過其改善高級皮層的協調功能，從而改善頭暈癥狀。

針刺治療。針刺療法因適應證廣泛、療效明顯、副作用少、簡便靈驗，越來越受到現代中醫學者的重視與肯定。中醫針刺治療對PPPD亦有諸多應用，頭為諸陽之會，腦為神明之府，PPPD屬于慢性腦病，故選取頭部穴位針刺治療，可調節臟腑虛實，通調經脈氣血。李芹等［25］認為PPPD的臨床特點為情志異常及平衡失調，故運用頭穴叢刺長留針法治療PPPD，其選取暈聽區、情感區、平衡區穴位叢進行針刺，結果顯示針刺聯合抗焦慮藥物具有協同作用，效果優于單純針刺組和西藥組，減少了單純使用西藥的不良反應。小醒腦針被廣泛應用于中風、頭暈、失眠等疾病的治療中，具有具有疏通經絡、醒腦開竅之效，趙旋［26］認為PPPD主要與氣機升降失調有關，故選用頭部諸穴，清利頭目、調暢氣機，其研究發現小醒腦針針刺法聯合草酸艾司西酞普蘭可顯著改善PPPD患者的頭暈癥狀，緩解患者焦慮抑郁情緒，提高睡眠質量，療效優于單純使用常規西藥。譚璐璐等［27］用小醒腦針治療PPPD，結果顯示小醒腦針針刺法聯合常規西藥效果更優，副作用更少。杜浩然［28］認為應對患者進行形體治療的同時治療精神，即“形神同調”法，選取百會、風池、太沖、內關、懸鐘、太溪、足三里、行間、俠溪、豐隆、解溪、三陰交，并聯合前庭康復訓練治療PPPD，效果顯著。

4 小 結

近年來，現代醫學治療持續性姿勢-知覺性頭暈雖取得了一些進展，但同時也存在不少的問題，如缺乏特效療法，常規治療并不能在所有PPPD患者身上起到作用，且治療過程需要患者的長期配合。越來越多的國外研究者使用聯合療法治療PPPD，而國內學者使用中西醫結合的療法治療PPPD，亦取得了相應成果，有效率可觀，故中西醫聯用治療PPPD的方法具有進一步研究的意義。但目前就本病而言，缺乏大樣本的病例對照研究，所以在中醫理論指導下運用嚴格的科研設計，對持續性姿勢-知覺性頭暈的證治規律、藥物作用機理及療效評估進行深入的研究具有重要意義。