中西藥合用治療Th1/Th2失衡不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床觀察

刁新麗

（河南省南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院產(chǎn)一科，河南 南陽 473000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是自然流產(chǎn)類型，即妊娠周小于28周、胎兒體重小于1000g的終止妊娠，自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生大于等于2次，其發(fā)生率為1%～5%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和一般流產(chǎn)的臨床經(jīng)過無差別，每次流產(chǎn)多在同一妊娠月份發(fā)生［1］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，早期流產(chǎn)可能和胚胎染色體異常、免疫系統(tǒng)性疾病、及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等有關(guān)；晚期流產(chǎn)可能和子宮畸形、子宮發(fā)育不良等有關(guān)。此外，也和不良的生活習(xí)慣、環(huán)境因素及心理因素等有關(guān)。近年來，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究已較深入，對(duì)于病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)也較清楚，臨床診療也較成熟，但仍有50%以上的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，病因尚未明確，即原因不明致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)URSA［2］。本研究以中西藥合用治療Th1/Th2失衡不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年5月至2021年4月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表抽取平均分為兩組各50例。觀察組年齡23～42歲，平均（30.50±3.22）歲；流產(chǎn)2～7次，平均（3.75±1.02）次；孕周5～13周，平均（10.15±0.95）次。對(duì)照組24～43歲，平均（30.71±3.30）歲；流產(chǎn)2～6次，平均（3.72±1.04）次；孕周5～14周，平均（10.12±0.97）次。兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、孕周等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》有關(guān)原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。②存在自然流產(chǎn)史，且大于等于2次；③停經(jīng)時(shí)間5～11+6周；④超聲檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥患者及家屬對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容知情且同意，簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并染色體異常、內(nèi)分泌異常、生殖解剖異常、凝血功異常者；②合并惡性腫瘤；③合并如宮頸粘連、子宮肌瘤等盆腹腔病變；④對(duì)所用藥物存在禁忌癥、過敏史；⑤認(rèn)知障礙、精神異常，拒不配合。

2 治療方法

兩組均在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，餐后口服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，H20130110），1天2次，每次10mg；維生素E（利群藥業(yè)，H14020834），1天3次，每次50mg。7天為一療程，共治療2個(gè)療程。

觀察組加用滋腎育胎丸（白云山，14003455286），1天3次，每次5g，以蜂蜜水或淡鹽水送服。7天為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》對(duì)早期先兆流產(chǎn)癥狀進(jìn)行分級(jí)量化［5］，主癥、次癥分別分級(jí)量化，采用4級(jí)評(píng)分，主癥為陰道出血時(shí)間、及陰道出血色質(zhì)、腰酸脹痛、小腹疼痛或墜脹，分別計(jì)0分，3分，5分，7分；次癥為兩膝酸軟、神疲乏力、夜尿頻多、頭暈耳鳴、有自然墮胎史，分別計(jì)0分，1分，2分，3 分；舌脈不納入計(jì)分。計(jì)算總分，得分越高表示越嚴(yán)重。

Th1/Th2水平。檢測(cè)TH1（IL-2，IFN-γ，TNF-α），TH2（IL-4、IL-6、IL-10）水平。

血清β-hCG水平。以雷度全自動(dòng)發(fā)光化學(xué)免疫分析儀及其配套試劑，檢測(cè)β-hCG水平。

妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)再次流產(chǎn)率、早產(chǎn)率（妊娠28周～36周）及足月產(chǎn)率，計(jì)算保胎成功率，保胎成功標(biāo)準(zhǔn)為B超顯示胚胎發(fā)育良好，早產(chǎn)且胎兒存活，或妊娠維持至足月分娩。

用SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］。治愈：治療5天內(nèi)，陰道出血停止，癥狀（腰酸疼痛、小腹脹痛等癥）消失，B超檢查胚胎發(fā)育，β-hCG水平和孕周數(shù)相符，證候積分改善大于等于95%。顯效：治療7天內(nèi)陰道出血停止，癥狀（腰酸疼痛、小腹脹痛等）明顯改善，B超檢查胚胎發(fā)育，β-hCG水平和孕周數(shù)相符，證候積分改善75%～94%。有效：治療10天內(nèi)的陰道出血停止、癥狀（腰酸疼痛、小腹脹痛等）改善。B超檢查胚胎發(fā)育，β-hCG水平和孕周相符，證候積分改善30%～69%。無效：治療10天內(nèi)陰道出血未停止，癥狀（腰酸疼痛、小腹脹痛等）無改善或加重，B超探查胚胎發(fā)育不良或已停止發(fā)育，證候積分改善不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 主癥 次癥 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 13.95±2.47 4.99±1.15* 10.41±1.70 2.83±0.91* 22.15±3.95 6.94±2.01*對(duì)照組 50 13.92±2.44 7.55±1.87* 10.39±1.72 3.25±0.99* 22.12±3.93 12.55±2.90*t 0.061 8.246 0.058 2.209 0.038 11.242 P 0.951 0.000 0.954 0.030 0.970 0.000

兩組心電圖及心功能指標(biāo)見表2。

表2 兩組心電圖及心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組心電圖及心功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例TH1 IL-2 IFN-γ TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 19.20±2.11 6.98±1.05* 18.64±1.90 8.33±0.70* 20.15±1.95 7.54±1.01*對(duì)照組 50 19.18±2.10 11.55±1.51* 18.62±1.93 13.05±1.05* 20.13±1.97 14.02±1.05*t 0.076 17.570 0.052 26.448 0.051 31.450 P 0.962 0.000 0.959 0.000 0.959 0.000

續(xù)表2

兩組血清β-hCG水平比較見表3。

表3 兩組血清β-hCG水平比較 （mIU/mL，±s）

表3 兩組血清β-hCG水平比較 （mIU/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 50 11350.55±1042.66 21399.87±1910.33*對(duì)照組 50 11339.42±1040.98 17190.59±1299.51*t 0.053 12.882 P 0.958 0.000

兩組療效比較見表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

兩組妊娠結(jié)局比較見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較 例（%）

6 討 論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女多次發(fā)生自然流產(chǎn)后，胚胎丟失再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增加。現(xiàn)生殖免疫學(xué)研究正不斷深入，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和免疫因素關(guān)系密切［7］。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在免疫機(jī)制原因方面，主要涉及自身免疫因素，TH1 /TH2平衡調(diào)節(jié)等內(nèi)容。輔助性T細(xì)胞（TH），可對(duì)細(xì)胞表面抗原物質(zhì)識(shí)別、遞呈，在特異性、非特異免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用［8］。TH細(xì)胞中有兩個(gè)亞型，即TH1、TH2細(xì)胞，通過不同細(xì)胞因子分泌，參與機(jī)體免疫反應(yīng)。研究證實(shí)，TH1/TH2平衡，對(duì)維持妊娠正常繼續(xù)進(jìn)行發(fā)揮重要作用。TH1細(xì)胞主要介導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，和局部炎癥、細(xì)胞毒性相關(guān)，參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫。TH2細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng) B 細(xì)胞的增殖、分化進(jìn)行促進(jìn)，介導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，降低免疫排斥反應(yīng)，保護(hù)妊娠正常進(jìn)行［9］。研究表明，原因不明性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，其體內(nèi) TH1型細(xì)胞因子遞增，TH2型細(xì)胞因子下降［10］。

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸屬中醫(yī)“滑胎”、“數(shù)墮胎”等范疇。為腎虛至沖任虧虛，胎失所致［11］。血瘀脾虛至沖任乏源，胞宮濡養(yǎng)不足，胎胞缺血，胞胎無血以生。脾腎兩虛、痰濕、濁熱久蘊(yùn)于體，下注沖任胞宮，胞脈阻遏，精血消耗，傷及胞宮，擾胎不寧。在治療方面，養(yǎng)血益氣、補(bǔ)腎健脾、活血清熱之法治療［12］。滋腎育胎丸方中人參補(bǔ)氣固脫，桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、固沖任、益血、安胎，鹿角霜、巴戟天補(bǔ)腎助陽，枸杞子、阿膠、首烏滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎，黨參滋陰潤燥、補(bǔ)中益氣、安胎，白術(shù)安胎、燥濕利水、健脾益氣，砂仁調(diào)中、行氣、醒脾、和胃，熟地黃滋陰補(bǔ)血，艾葉溫經(jīng)散寒，杜仲固腎安胎［13-14］。全方有養(yǎng)血、安胎、健脾、補(bǔ)腎、益氣培元之功。地屈孕酮為孕激素，其通過結(jié)合受體，起發(fā)揮保胎作用，激素活性，有效劑量低，生物利用度高，肝臟負(fù)荷較小。卵巢黃體給與支持，對(duì)子宮肌層給與收縮抑制，對(duì)催產(chǎn)素敏感性降低，孕酮對(duì)母胎界面免疫反應(yīng)具有抑制作用，起保胎作用。維生素E可增強(qiáng)卵巢功能，提高女性雌激素水平，預(yù)防流產(chǎn)［15］。