鸚鵡熱衣原體肺炎治療體會

黃 鑫，丁兆輝，萬麗玲

（1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006）

鸚鵡熱衣原體肺炎（Chlamydia psittaci pneumonia）是一種人畜共患疾病，是因為感染鸚鵡熱衣原體而發病，這種疾病主要是在禽類動物之間傳染，而人感染則是由帶菌禽類傳染所得。鸚鵡熱衣原體作為一種革蘭陰性、專性胞內的寄生菌，人類主要是通過接觸疫鳥或攜帶病原體的微小物質或者疫鳥分泌物而傳播［1］。鸚鵡熱感染患者大多有密切接觸禽類的相關病史，如飼養和售賣家禽的農民、獸醫、家養觀賞鳥等人群，發病主要集中在秋冬季節。據有關病例的研究發現，臨床癥狀表現有發熱、相對脈緩、乏力、咳嗽、咯痰、頭痛和譫妄、嘔吐（和/或）腹痛，實驗室相關檢查示白細胞總數多在正常范圍內，在調查的病例中，大部分患者乳酸脫氫酶和肌酸激酶增高，其他常見異常包括轉氨酶增高、血鈉輕度下降和低氧血癥，影像學檢查示肺部CT表現為大葉性肺炎，其余表現斑片實變影［2］。近年來，mNGS技術的發展給醫療機構及時診斷該病帶來了可能，針對病原體的宏基因組2代測序（mNGS）技術，可以準確，靈敏、快速的診斷鸚鵡熱衣原體感染［3］。西醫治療上鸚鵡熱衣原體肺炎的主要有效抗菌藥物包括奎諾酮類、大環內酯類和四環素類，多西環素推薦為其一線治療方案，治療需持續14～21d，以防復發［4］。

萬麗玲教授從事中醫臨床與教學和科研工作約40余年，對肺系疾病的治療經驗獨到、辨證準確、用藥簡練，臨床療效顯著，在鸚鵡熱衣原體治療過程中聯合中醫治療，充分發揮中醫中藥的優勢，縮短病程，緩解臨床癥狀，加速疾病康復。現將治療鸚鵡熱衣原體肺炎病案3例介紹如下。

1 病案舉例

病案1：女，55歲，從事家禽養殖業，2021年10月29日因腰部疼痛伴小腿后側麻木于骨科住院。1周前無明顯誘因出現腰部疼痛伴雙側小腿前外側疼痛，勞累后易加重，休息后有緩解，遂于骨科住院治療。入院查體示T38.4℃，P86次/min，R20次/min，BP134/70mmHg。胸部CT左肺上葉散在斑片影及實變影，肺部感染可能。入院時就有發熱情況，后出現高熱請呼吸科會診，詢問病史，有長期接觸家禽及其糞便排泄物的歷史，首先考慮大葉性肺炎可能不排外其他致病菌感染，建議轉入呼吸科專科治療。2021年10月30日下午轉入呼吸科進一步治療。轉入情況查體示T39.8℃，P106次/min，R22次/min，BP132/68mmHg。中醫診斷為發熱（少陽證類）；西醫診斷為大葉性肺炎，腰椎間盤突出癥。入科后完善相關檢查，在西醫對癥治療的同時加服中藥湯劑。2021年10月30日轉入呼吸科，見神志清楚，精神差，少氣懶言，惡寒發熱，體溫39.8℃，少量汗出，咳嗽，咳黃痰，痰量一般，不易咳出，咽痛，無咽癢，不欲飲食，時惡心欲嘔，肢體酸痛乏力，口干口苦，寐欠安，小便頻，大便可。舌質紅苔黃膩，脈浮弦。辨證為邪熱壅肺兼有少陽證。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，甘草6g，生石膏15g，柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，生姜10g，羌活10g，葛根10g。3劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月2日二診，精神狀態較前好轉，神志清楚，發熱38.9℃，稍惡寒，少量汗出，咳嗽，咳黃痰，量偏多，不宜咳出，仍有咽痛、口干，口苦較前減輕，仍食欲差不欲飲食，嘔吐減輕，小便頻，大便可。舌質偏紅，苔淡黃厚膩，脈浮弦。辨證為邪熱壅肺兼痰熱。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏20g，甘草10g，桑葉10g，菊花10g，桔梗10g，連翹10g，藿香10g，厚樸10g，蘆根10g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。3劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月4日三診，精神繼續好轉，仍乏力懶言，熱退，今晨測體溫正常，仍有咳嗽、咳黃痰，納差，不欲飲食，舌質偏紅苔淡黃膩，脈浮滑。辨證為痰熱夾濕。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏15g，生甘草6g，桔梗10g，連翹10g，藿香10g，厚樸10g，蘆根10g，生薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月5日支氣管鏡肺泡灌洗液DNA測序（編號46XH098Z）檢出鸚鵡熱衣原體、痤瘡丙酸桿菌、人皰疹病毒7型。確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。2021年11月6日精神狀態明顯好轉，乏力好轉，咳嗽明顯減輕，咳吐少量黃痰，納一般，舌質淡紅尖偏紅，苔淡黃稍膩，脈弦滑。2021年11月8日四診，精神可，少許咳嗽，咳少量黃痰，不易咳出，無咽痛、咽癢，口干，納食可，寐一般，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。辨證為痰熱壅肺。藥用蘆根10g，桃仁10g，生薏苡仁15g，冬瓜仁15g，桔梗10g，炒枳殼10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月12日患者精神可，精神狀態明顯好轉，無咽痛，無明顯咳嗽咳痰，口干，納食可，寐可，二便平，舌質偏紅少苔，脈細滑。2021年11月11日抽血復查結果。血常規示WBC 4.32×109/L，N57%，RBC 3.82×1012/L；CRP 7mg/L；PCT 0.02ng/mL。癥狀基本好轉，囑門診隨診復查胸部CT，予以出院帶藥治療。出院時中醫診斷為發熱（肺脾兩虛證），西醫診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎、腰椎間盤突出癥。藥用桔梗10g，炒枳殼10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，杏仁10g，桃仁10g，北沙參15g，麥冬10g，醋五味子6g，太子參15g，赤芍10g。14劑，中藥顆粒劑開水沖服。

圖1 左圖為病案1入院時（2021-10-30）肺部CT，右圖為病案1出院復查（2021-11-28）肺部CT

按語：患者發病早期出現高熱、咳嗽、咳大量黃痰、渾身酸痛、乏力、口干、口苦、口干不多飲，不欲飲食，舌苔黃厚膩為表現，考慮證候以毒熱壅肺為主，治以宣肺透邪、解毒清熱為法。處方以麻杏石甘湯為主方加味。方中重用石膏以清瀉熱毒，初起兼有少陽證候，首次處方麻杏石甘湯合小柴胡湯加味，再次處方時兼顧患者濕邪痰濁，予麻杏石甘湯合藿樸夏苓千金葦莖湯加減。經過兩次中藥處方服藥后體溫漸退直至正常，治療效果早于西醫病原學的確診及西醫用藥。發病中期以咳嗽、咳黃痰為主，證候以痰熱壅盛為主。處方以千金葦莖湯合桔枳二陳湯加味。千金葦莖湯清肺化痰，桔梗配枳殼一升一降，一宣一散，升降肺氣開郁化痰。后期以口干、乏力、懶言為主，熱毒后期表現為氣陰虛、肺脾兩虛。以補氣健脾養陰為主。處方為六君子合生脈散加減。

病案2：張某，男，68歲，農民，有家中養雞史。2021年11月26日因發熱惡寒伴有全身乏力10天入院，10天前不明原因出現惡寒、自覺發熱、全身乏力少言，少許咳嗽，咳黃膿痰，期間于當地醫院抗生素治療無效，后來我院就診收住入院。既往有結核病史、血吸蟲病史。中醫診斷為發熱（邪熱壅肺證），西醫診斷為大葉性肺炎，血吸蟲病個人史。2021年11月26日入院初診，精神疲軟，少氣懶言，全身乏力、少氣懶言，惡寒發熱明顯，體溫38.9℃，無汗出，微頭暈，無胸痛咯血，無腹脹腹痛，口干口苦，飲水不解，納食差，大便5日未解，小便色黃，寐一般，舌質紅苔黃膩，脈弦滑、寸脈浮。辨證為邪熱壅肺。藥用炙麻黃6g，杏仁10g，石膏20g，知母10g，炒山藥15g，甘草6g，太子參15g，陳皮10g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹10g，姜厚樸10g，柴胡10g，黃芩5g，生姜6g。3劑，中藥顆粒開水沖服。2021年11月29日二診，精神稍好轉，癥狀同前上方繼服3劑。2021年12月1日三診，精神狀態較前改善，仍覺全身乏力，少氣懶言，體溫38.4℃，稍動則易汗出，咳嗽咳黃白黏痰，口干口苦，渴飲大量水，食欲差，大便稀，苔薄黃少津，寸脈浮、關脈旺。輔助檢查示Q-mNGS定量宏基因組檢測出鸚鵡熱衣原體。辨證為邪熱壅肺兼脾虛。藥用炙麻黃3g，苦杏仁10g，石膏15g，炙甘草6g，黨參10g，知母10g，陳皮10g，茯苓15g，姜厚樸10g，炒山藥10g，炒扁豆10g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月3日晨測體溫36.6℃，體溫正常，乏力懶言，口干多飲，咳少許白黏痰。2021年12月6日四診，精神尚可，晨測體溫36.1℃，口干減輕，偶有咳嗽，面色眼瞼略顯蒼白，爪甲色淡，舌質紅苔薄，脈細弦。辨證氣血兩虛兼肝郁。藥用黨參10g，白術10g，茯苓15g，炙甘草6g，熟地10g，白芍10g，赤芍10g，當歸10g，川芎10g，柴胡10g，醋鱉甲15g，莪術10g，牡蠣15g。5劑，中藥顆粒開水沖服。2021年12月8日患者精神可，體溫正常，面色較前有光澤，食欲增加，二便尚可。2021年12月11日五診，患者癥狀穩定，體溫正常，精神尚可，仍時有乏力懶言感，口干多飲，少許咳嗽，無咳痰，納食可，二便平，寐一般，舌質紅少苔，脈細滑。辨證為肺脾氣陰兩虛。藥用太子參30g，麥冬10g，炒白扁豆10g，甘草6g，桑白皮10g，玉竹10g，天花粉15g，丹參10g，炒山藥10g，仙鶴草15g。10劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月13日癥狀明顯改善，出院，囑門診隨診。出院診斷，中醫診斷為發熱（肺脾兩虛證），西醫診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎、血吸蟲病個人史。

圖2 左圖為病案2入院時（2021-11-28）肺部CT，右圖為病案2出院復查（2021-1-8）肺部CT

按語：患者以發熱惡寒10天入院，入院時亦是一個高熱狀態，咳嗽、咳黃白痰，大便5日未解，考慮為熱毒閉肺、邪熱壅肺，初期予麻杏石甘湯合小柴胡湯為主方，用以宣肺透邪、清熱解毒。再次處方時熱毒未解兼有脾胃虛弱的表現，以麻杏石甘湯為主方同時加用健脾祛濕之藥，后伴有氣血虧虛的表現，予以八珍湯加味益氣補血治療，恢復后期氣陰虧虛，予以沙參麥冬湯合生脈散組方治療。

病案3：樊某，女，57歲，2021年12月20日因發熱5天入院。5天前無明顯誘因出現惡寒發熱，伴身體乏力，無咳嗽咳痰，曾于當地醫院點滴抗感染治療效不佳，遂于我院就診收入院治療，入院癥見惡寒發熱，測體溫38.3℃，頭痛，困重乏力，精神一般，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶痛，口干多飲，晨起口苦，納差，寐可，二便平。入院時中醫診斷為發熱（濕郁三焦），西醫診斷為發熱（原因待查）。2021年12月21日初診，惡寒發熱，體溫38.2℃，精神一般，頭痛，困重乏力，口干多飲，晨起口苦，納差，寐可，二便平，舌質紅苔白膩，脈弦滑。辨證為濕邪阻遏。藥用苦杏仁10g，薏苡仁15g，白豆蔻6g，姜厚樸10g，法半夏10g，茯苓15g，通草5g，炒枳殼10g，柴胡10g，藿香10g，紫蘇葉10g，陳皮10g。3劑，中藥顆粒開水沖服。2021年12月24日二診，晨測體溫正常，體溫36.6℃，仍覺乏力感，口干多飲較前好轉，晨起口苦，納食差，二便平，舌質稍紅苔白膩，脈弦滑。輔助檢查示肺泡灌洗液NGS為鸚鵡熱衣原體。繼續守上方服用5劑。2021年12月30日三診，四肢倦怠乏力感已無，精神尚可，無咳嗽咳痰，晨起口干、口苦及口黏，納食一般，寐可，二便平。舌質淡紅，苔白略厚，脈弦。辨證脾虛痰濕。藥用黨參10g，白術10g，茯苓15g，炙甘草6g，法半夏10g，陳皮10g，蘆根10g，桃仁10g，冬瓜子10g，薏苡仁10g，枳殼10g，厚樸10g，紅花6g。14劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月31日，癥狀基本好轉，今日出院，囑門診隨診復查。出院中醫診斷為發熱（痰濕內蘊），西醫診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎。

圖3 左圖為病案3入院時（2021-12-21）肺部CT，右圖為病案3出院前復查（2021-12-28）肺部CT

按語：患者以發熱入院，熱勢相對不高，癥狀較輕，患者以困重乏力、口干多飲為其主要表現，結合舌苔，應為濕邪郁阻為主，處方以三仁湯合藿樸夏苓湯為主方以化濕透邪，熱退癥狀好轉，處方以六君子湯合葦莖湯加味，六君子用以健脾化痰，葦莖湯化痰濕同時還可促進余邪散盡。

2 總 結

鸚鵡熱衣原體從致病源來說，是由接觸家禽感染鸚鵡熱衣原體而致病，應當從外在因角度討論，即外感病因致病，外感病因，是指由外襲入里，從體表皮毛，或從口鼻，侵入人體，引起外感疾病的致病因素。外感病因又可分為六淫和疫癘兩類。鸚鵡熱衣原體是一種人畜共患傳染病，作為一種動物源性傳染病，應當屬于“瘟疫”“疫病”的范疇，明代吳又可《瘟疫論》謂：“邪之所著，有天受，有傳染，所感足殊，其病則一。”“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”鸚鵡熱衣原體則可認為是天地間的一種異氣。感受疫癘之氣致病，多是發病急驟，多有急速、燔灼的特點，且多為熱毒熾盛，具有傳染性，癘氣致病作用何腑何臟，發為何病，具有特異性定位特點。

3例發病初期都有發熱、口干、食欲差的表現，或伴有咳嗽咳痰，舌苔都是厚膩苔，或白或黃，后期都出現虛證的表現。根據鸚鵡熱衣原體患者的普遍性進行討論，萬麗玲教授認為鸚鵡熱衣原體從致病源來說，是由接觸家禽感染鸚鵡熱衣原體而致病，是一種人畜共患傳染病，屬“瘟疫”“疫病”一類，感受疫癘之氣致病。根據本病的癥狀特點屬于外來毒邪致病的范疇，根據多年臨床經驗提出從“毒、濕、虛”治療鸚鵡熱衣原體。毒邪致病，包擴“內毒”和“外毒”，鸚鵡熱衣原體感染乃是“外毒”侵襲，邪正相爭則出現高熱，發為熱毒，發病過程患者表現為肺脾臟腑功能的失調和濕邪阻滯則為“內毒”，邪毒襲肺、肺失宣降肺氣不利則為咳嗽；濕邪致病，濕邪特點易阻滯氣機，濕邪阻遏經絡、阻遏脾胃則出現肢體酸痛乏力、口干不多飲、不欲飲食。濕滯不利，氣化樞機失利，脾失運化，則有舌苔厚膩。“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”熱毒壅肺、濕邪困脾，肺脾臟腑功能失調，肺失治節肺內津液凝聚成痰，脾虛失運化水濕內停凝結成痰，熱毒燔灼發為痰熱；因虛致病，肺脾臟腑功能受損，肺脾兩虛，熱毒后期耗傷津液，則有氣陰兩虛。“毒、濕、虛”三因致病，相互錯雜。本病病位主要與肺脾相關。

綜上所述，基于對疾病的認識和判斷提出了“毒、濕、虛”論，從熱毒、痰濕、虛證治療，熱毒是疾病發展早期出現的表現，而痰濕在疾病的早期和中期可見，肺虛脾虛是疾病后期表現，分期治療療效更好。