經椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術治療峽部裂性腰椎滑脫癥的臨床研究

陳嘉華，潘彩虹，黎文勇，王建波，陳海濤

（佛山復星禪誠醫院脊柱外科，廣東 佛山 528000）

峽部裂性腰椎滑脫是臨床上常見的一種腰椎滑脫病癥，因椎弓峽部不連引發上位椎體相對于下位椎體發生向前不同程度的滑移，患者以不同程度的慢性腰痛為主要癥狀，影響患者的腰椎活動功能，并導致患者生活質量明顯下降，需要及時采取治療措施。目前，臨床上對于峽部裂性腰椎滑脫主要采取手術治療。傳統后路腰椎椎體間植骨融合術在臨床上應用較多，其為治療腰椎脫病癥的標準術式，但容易對脊柱后方肌肉韌帶復合體原有的解剖結構造成損害，影響患者預后[1]。因此，臨床需探尋一種更為高效和安全的手術方案提升峽部裂性腰椎滑脫的治療效果。近幾年，隨著國內微創技術的發展，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術在腰椎滑脫癥治療中的效果逐漸得到認可，該術式不需要剝離椎體旁肌肉，能夠有效減少手術操作對椎旁肌和鄰近軟組織的損傷，具有創傷小、術后恢復快、預后良好的優點[2]?；诖?，本研究旨在探討椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術治療峽部裂性腰椎滑脫癥的臨床效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年7月佛山復星禪誠醫院行手術治療的82例峽部裂性腰椎滑脫癥患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組患者中男性18例，女性23例；年齡40～75歲，平均（57.95±6.28）歲；滑脫位置：L418例，L523例；Meyerding分度標準[3]：Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫25例。觀察組患者中男性19例，女性22例；年齡40～75歲，平均（57.52±6.33）歲；滑脫位置：L416例，L525例；Meyerding分度標準：Ⅰ度17例，Ⅱ度24例。兩組患者上述一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《脊柱外科治療原則》[4]中關于峽部裂性腰椎滑脫癥的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經影像學檢查結合查體結果確診為峽部裂性腰椎滑脫癥；符合手術治療指征者等。排除標準：合并其他胸腰椎疾病或重要臟器功能障礙者；有胸腰椎手術史者；有嚴重全身感染性疾病者；有凝血功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者接受后路腰椎椎體間植骨融合術：全麻后取俯臥位，選擇后路入路作正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，將肌肉向兩側剝離，顯露椎板、小關節突，以“人”字嵴頂點為椎弓根進針點，并制備釘道，將4枚螺釘擰入。使用咬合工具將滑脫椎體的棘突和大部分椎板小心咬除，并切除增生的黃韌帶與骨贅，對椎管和神經根進行減壓，安放鈦棒，撐開、復位、固定。復位椎體滿意之后，切除椎間盤和軟骨終板，將自體骨粒植入椎間隙夯實，置入充填自體骨粒、大小合適的椎間融合器，至纖維環開口處斜向30～40°方向打壓嵌入椎間隙，擰入螺帽使其牢固固定，恢復腰椎正常生理前凸。沖洗干凈后留置引流管，逐層縫合。

觀察組患者接受椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術：麻醉和體位同對照組。選擇非癥狀側先進行定位，先于C型臂X光機（普朗醫療器械公司，型號：PLX7000C）透視下定位滑脫節段，在距后正中線3 cm位置處置入2枚長針頭進行定位，透視調整針尖位置，沿2針的連線作小切口，逐層切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，將肌肉間隙鈍性分離至關節突。于切口處使用可擴展工作通道撐開切口，將周圍軟組織剔除后制備釘道，透視見釘道位置無誤后，將椎弓根螺釘擰入，置入預彎鈦棒，撐開、提拉復位。按照同樣的方法在癥狀側放置可擴展工作通道，并制備釘道，切除上位椎體下關節突和部分椎板等，同法將自體骨粒、椎間融合器置入，加壓固定，透視確定椎間融合位置良好，沖洗干凈后留置引流管，逐層縫合。兩組患者術后常規進行3 d的抗感染治療，并術后定期隨訪3個月后評估療效。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術情況，記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后住院時間。②比較兩組患者術后3個月的臨床優良率。術后3個月參照MacNab標準評定優良率[5]：優：腰痛的癥狀消失，運動有所受限但不影響正常工作和生活；良：偶爾有輕度腰痛，但基本不影響工作和生活；可：腰椎功能有所改善，但仍無法正常生活和工作；差：檢出持續的神經根受損表現，術后癥狀反復發作，需要再次手術；優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③比較兩組患者術前及術后3個月視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、日本骨科協會評估治療分數（JOA）[7]、Oswestry功能障礙指數（ODI）[8]評分，使用VAS評分評價腰痛程度：分別于術前、術后3個月指導患者對主觀疼痛感受進行打分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，評分越高疼痛程度越嚴重；JOA評分標準：涉及主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日?；顒樱?～14分）3個維度共9項內容，總評分為0～29分，評分越高表示腰椎功能越好；ODI評分標準：涉及站立、疼痛程度、日常生活自理能力、步行、坐、睡眠、社會活動、性生活、旅游、提物10項內容，每項按照癥狀由輕至重評為0～5分，總評分為0～50分，評分越高表示功能障礙越嚴重。④比較兩組患者術前及術后3 d炎癥因子水平，采集兩組患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較觀察組患者的手術時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后首次下床活動時間(d) 術后住院時間(d)對照組 41 140.53±11.09 595.85±35.43 7.71±1.65 10.26±2.02觀察組 41 120.62±10.24 341.93±30.13 5.30±1.04 8.43±1.61 t值 8.446 34.958 7.912 4.536 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者優良率比較術后3個月，觀察組患者的治療優良率為95.12%，高于對照組的80.49%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者優良率比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者VAS、JOA、ODI評分比較與術前比，術后3個月兩組患者VAS、ODI評分均降低，且觀察組低于對照組，而兩組患者JOA評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS、JOA、ODI評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者VAS、JOA、ODI評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；JOA：日本骨科協會評估治療分數；ODI：Oswestry功能障礙指數。

組別 例數 VAS評分 JOA評分 ODI評分術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 41 6.49±0.98 3.19±0.64* 13.37±1.68 17.09±2.75* 40.91±4.22 21.26±3.07*觀察組 41 6.50±0.92 1.98±0.33* 13.33±1.75 20.02±2.64* 40.89±4.15 15.33±2.21*t值 0.048 10.760 0.106 4.921 0.022 10.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，術后3 d兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子指標水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數hs-CRP(mg/L) IL-6(μg/L) TNF-α(ng/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 41 9.25±0.31 28.64±5.87* 8.26±3.04 33.05±5.07* 12.39±3.87 33.07±2.07*觀察組 41 9.23±0.28 18.55±3.41* 8.19±2.87 20.53±4.87* 12.57±3.48 20.08±2.69*t值 0.307 9.517 0.107 11.403 0.221 24.505 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎峽部相對薄弱，意外損傷或長期體力勞動易導致患者腰椎峽部出現崩裂，崩裂后，椎弓分成上、下兩個部分，且二者之間沒有骨性連接，椎體上將向前滑移。手術治療峽部裂性腰椎滑脫癥的主要目標在于固定、減壓和融合。后路腰椎椎體間植骨融合術為治療峽部裂性腰椎滑脫的常規術式，復位滑脫椎體會增加復位后椎體間的基礎面積，加快植骨融合，增加椎管和椎間管的容積，減少馬尾神經和神經根的壓迫，有效恢復良好的腰椎矢狀位序列，緩解腰骶處后凸畸形情況，改善患處解剖結構，促使腰椎外形恢復，利于維持脊柱正常生物力學結構，但該術式可破壞脊柱后方肌肉韌帶復合體結構，并因手術中長時間牽拉肌肉加劇肌肉損傷，降低脊柱穩定性，導致醫源性腰部疼痛，影響術后康復效果[9]。

近幾年，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術微創方案逐漸在峽部裂性腰椎滑脫癥治療中獲得了諸多臨床醫師的認可，該術式從椎間隙進入，不需要廣泛剝離軟組織和椎旁肌，能夠有效保護多裂肌的神經支配，明顯降低醫源性腰部疼痛的發生，并且也保留了后方韌帶復合體的完整性，能夠獲得良好的腰椎穩定性，恢復腰椎間隙高度，且椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術更利于準確復位腰椎前凸角，患者術后脊柱、骨盆力線平衡恢復更好，疼痛癥狀和腰椎功能改善更為明顯，同時具有手術創傷小、術后恢復快、康復預后更佳等優點[10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，且術后3個月，觀察組患者的治療優良率高于對照組，術后3個月觀察組患者VAS、ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，表明相較于后路腰椎椎體間植骨融合術，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術術中操作時間短、創傷小、術后恢復快，可緩解患者腰部疼痛，恢復腰椎功能，療效顯著。

手術操作作為一種應激源，可對患者機體造成損傷，創傷后機體往往發生炎癥反應，可導致較多指標發生變化，其中hs-CRP是全身炎癥反應急性期的非特異性標志物，當機體受到急性創傷、感染時，其水平迅速升高，可反映手術創傷嚴重程度；IL-6由內皮細胞、成纖維細胞和單核細胞分泌產生的，具有調節免疫應答的作用，可反映手術導致機體損傷的嚴重程度與機體炎癥反應程度，其水平越高表明手術造成的創傷越嚴重；TNF-α主要來自單核巨噬細胞，參與全身炎癥反應，并促使其他促炎因子釋放，如白細胞介素 -1、白細胞介素 -8等，加重手術造成的組織損傷[11]。本研究結果顯示，術后3 d觀察組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于對照組，說明相較于后路腰椎椎體間植骨融合術，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術對機體造成的損傷更小，患者術后恢復更快。分析其原因為，經椎間孔入路腰椎融合術通過可擴張通道系統進入頸背最長肌與多裂肌間隙，無需剝離皮下軟組織，能夠更好地保留椎旁軟組織的生理功能，對機體損傷小，從而減少炎癥因子的釋放，利于患者術后恢復[12]。

綜上，相較于后路腰椎椎體間植骨融合術，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術術中操作時間短、創傷小、術后恢復快，能夠緩解腰部疼痛和功能，并減少炎癥因子的釋放，利于患者術后恢復，療效顯著，值得臨床推廣。