子宮下段形成欠佳的超聲檢查、高危因素及妊娠結局

吳茜子 艾 國

瘢痕子宮是由于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術等在切口處形成瘢痕所致。 近年來,隨著“三孩政策”的實施,瘢痕子宮再次剖宮產率逐年上升,同時相關風險也增加[1]。 如瘢痕部位子宮肌壁彈性較為薄弱,在妊娠晚期或分娩期由于宮腔內壓力增高可使瘢痕破裂,危及母嬰安全[2]。 目前瘢痕子宮再次剖宮產時子宮下段破裂已經得到充分的關注,而子宮下段形成欠佳時,往往得不到足夠重視,而且國內外的相關報道尚不多見。 故本研究探討瘢痕子宮再次剖宮產時子宮下段形成欠佳的超聲檢查、高危因素及妊娠結局,以期為臨床實踐提供一定的科學理論依據。

對象與方法

1.研究對象：回顧性收集2016年5月～2020年4月在筆者醫院行剖宮產手術的子宮下段形成欠佳的病例31 例,根據分娩孕周間隔＜1 周進行配比,按照1∶4 入組同期內子宮下段形成良好的病例124 例作為對照組,共計155 例病例納入研究。 入選標準：單胎妊娠,分娩孕周≥34 周,既往有子宮下段剖宮產史,無順產史,無其他子宮手術史,排除嚴重心臟、肺等重要器官合并癥。 兩組分娩孕周比較,差異無統計學意義(37.200 ±1.715 周vs 37.550 ±1.237 周,P＞0.05),具有可比性。 本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批。

2.超聲檢查：使用美國GE 公司生產的Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為(5.0 ～9.0)MHz。 在術前24 ～48h,截取子宮下段前壁圖像,尤其注意宮頸內口上方、子宮下段前壁上1 ～7cm 區域,局部放大圖像,僅顯示子宮下段前壁、膀胱后壁、部分胎先露及部分宮頸,經陰道或腹部超聲測量子宮前壁下段肌層最薄處厚度,連續3 次測量取平均值[3～7]。 此外還應觀察子宮前壁下段3 層結構的連續性及完整性,由內到外依次為高回聲的絨毛膜和蛻膜層、低回聲的肌層、高回聲的臟層腹膜反折層[8]。測量胎兒大小、臍動脈S/D、胎心率等,檢查是否有胎兒附屬物異常。

3.術中評估：所有孕產婦均由筆者醫院經驗豐富的婦產科醫生進行子宮下段剖宮產手術,術中記錄兩組孕產婦的子宮下段形成情況、手術情況、胎兒附屬物及新生兒情況等。

4.診斷標準：子宮下段長度為7 ～10cm、回聲連續完整且肌層厚度變薄為形成良好, ＜7cm、回聲連續完整且肌層厚度較厚為形成欠佳,參考《婦產科學》(第9 版)[2]。 羊水過多：妊娠期間羊水量≥2000ml;羊水最大暗區垂直深度≥8cm 或者羊水指數≥25cm[2]。 兇險性前置胎盤：既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除史,此次妊娠為前置胎盤,胎盤附著于原手術瘢痕部位者,發生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高[2]。 本研究中提及的兇險性前置胎盤均為既往有剖宮產史的前置胎盤。 胎盤植入：胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病[2,9]。

5.統計學方法：應用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計分析,計量資料以均數± 標準差(x±s)表示,數據比較采用t檢驗;計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,數據比較采用χ2檢驗,多因素相關分析采用Logistic回歸分析,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.超聲測量子宮下段肌層厚度：欠佳組與良好組超聲測量子宮下段肌層厚度比較,差異無統計學意義(0.233 ±0.081cm vs 0.227 ±0.074cm,P＞0.05)。

2.子宮下段形成欠佳的高危因素分析：欠佳組羊水過多、兇險性前置胎盤、胎盤植入的發生率高于良好組,差異有統計學意義。 兩組年齡、懷孕次數、人流次數、剖宮產史、妊娠間隔、IVF-ET 術、子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過少、胎盤早剝、胎膜早破的發生率比較,差異均無統計學意義(表1)。

表1 子宮下段形成欠佳的高危因素分析[±s,n(%)]

表1 子宮下段形成欠佳的高危因素分析[±s,n(%)]

項目欠佳組(n =31)良好組(n =124)t/χ2P年齡(歲)35.420 ±4.884 34.87 ±4.337 0.5710.571懷孕次數3.645 ±1.355 3.726 ±1.478-0.2910.772人流次數1.355 ±1.082 1.500 ±1.364-0.6320.530剖宮產史1.226 ±0.425 1.194 ±0.436 0.3760.709妊娠間隔(年)8.774 ±4.448 7.556 ±3.826 1.4000.169 IVF-ET 術1(3.2)1(0.8)1.1400.286子宮肌瘤5(16.1)11(8.9)1.4110.235妊娠期高血壓疾病4(12.9)12(9.7)0.2790.600 GDM5(16.1)26(21.0)0.3630.547羊水過少2(6.5)8(6.5)0.0001.000羊水過多3(9.7)2(1.6)5.1670.023兇險性前置胎盤8(25.8)4(3.2)17.700 ＜0.001胎盤植入15(48.4)19(15.3)15.830 ＜0.001胎盤早剝0(0)1(0.8)0.2520.616胎膜早破1(3.2)7(5.6)0.2970.586

3.子宮下段形成欠佳的多因素Logistic回歸分析：結果顯示,兇險性前置胎盤、胎盤植入是子宮下段形成欠佳的獨立危險因素(OR ＞1,P＜0.05,表2)。

表2 子宮下段形成欠佳的多因素Logistic 回歸分析

4.孕產婦結局的比較：與良好組比較,欠佳組子宮動脈上行支結扎、子宮下段環形縮窄縫合、子宮切除、術中輸血、術后入住ICU、產后出血的發生率更高,術中出血量更多,手術時間及住院時間更長,差異均有統計學意義。 兩組術中使用縮宮素的量差異無統計學意義(表3)。

表3 孕產婦結局的比較[±s,n(%)]

表3 孕產婦結局的比較[±s,n(%)]

項目欠佳組(n =31)良好組(n =124)t/χ2P子宮動脈上行支結扎5(16.1)6(4.8)4.795 0.029子宮下段環形縮窄縫合11(35.5)10(8.1)15.920 ＜0.001子宮切除1(3.2)0(0)4.0260.045術中出血(ml)606.5±724.8 297.2±209.6 2.3510.025術中輸血7(2.3)4(3.2)14.090 ＜0.001縮宮素(U)28.060±7.924 26.690±7.621 0.8680.390手術時間(min)94.59±30.08 80.39±23.97 2.3570.024術后入住ICU1(3.2)0(0)4.0260.045產后出血6(19.4)2(1.6)15.950 ＜0.001住院時間(天)9.645±4.862 7.726±2.535 2.1270.041

5.新生兒結局的比較：欠佳組早產及入住新生兒科的發生率更高。 兩組新生兒低出生體重兒、巨大兒、新生兒窒息的發生率比較,差異均無統計學意義(表4)。

表4 新生兒結局的比較[n(%)]

討 論

本研究中提及的瘢痕子宮均為剖宮產術后的子宮。 子宮峽部非孕期長約1cm,妊娠期逐漸伸展變長,妊娠末期可達7 ～10cm,形成子宮下段[2]。 孕晚期子宮峽部拉長變薄,但其組織結構基本不變。 子宮下段剖宮產術的橫切口位于此處。 如果子宮峽部拉長變薄沒有達到最佳狀態,仍然很厚,子宮下段形成欠佳,不利于快速剖宮取胎及術后子宮恢復。 因此,子宮下段的形成對剖宮產有著重要的意義。

瘢痕子宮妊娠末期,由于子宮峽部伸展變長,超聲很難確切顯示子宮瘢痕位置,一般通過超聲測量子宮前壁下段肌層最薄處的厚度來評估子宮下段瘢痕情況[3,10]。 本研究結果顯示,瘢痕子宮孕婦再次剖宮產在子宮下段形成欠佳時,通過超聲測量,子宮下段肌層厚度比子宮下段形成良好,但是二者差異無統計學意義。 因欠佳組病例數相對較少,后續尚需積累大樣本病例進一步證實。

羊水過多時,子宮壁過多膨脹,肌纖維變性。 妊娠末期時,子宮下段肌纖維伸展受限,子宮下段形成欠佳。 兇險性前置胎盤時,胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產瘢痕處,易發生胎盤植入,子宮下段肌層拉長變薄受到限制,從而使子宮下段形成欠佳[11～13]。胎盤植入時,胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層,從而影響子宮肌纖維伸展。 子宮下段內的血管也隨著孕期增加而增多[14]。 子宮下段形成欠佳時,該處的組織厚,剖宮產術難度增加,易導致出血量增多及縫合難度增加;兇險性前置胎盤及胎盤植入可表現為下段表面血管豐富、怒張,胎盤剝離后胎盤血竇大量開放、出血洶涌[15]。 子宮下段術中出血量大,術中輸血、產后出血的發生率高;相應的,子宮動脈上行支結扎、子宮下段環形縮窄縫合、子宮切除、術后入住ICU的發生率增高;最終,手術時間、住院時間延長。

子宮下段形成欠佳時,手術難度及風險增加。 相應地,產科并發癥多,新生兒狀況相對較差,早產、入住新生兒科的發生率更高。 早產主要原因可能是兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦出血,提高了醫源性早產的發生率,與陳彬等[16]報道一致。 兇險性前置胎盤合并胎盤植入導致的醫源性早產增加了新生兒窒息及黃疸的發生率,從而入住新生兒科的發生率高,與蔡菲菲等[17]報道一致。

綜上所述,與子宮下段形成良好比較,經超聲測量,子宮下段形成欠佳的子宮下段肌層厚度更厚,但差異無統計學意義,后續還需擴大樣本量開展進一步研究。 超聲除檢查子宮下段肌層厚度外,還可以對子宮下段3 層結構的連續性及完整性進行觀察,并且超聲具有無創、經濟、快捷、可重復等優點,因此超聲檢查仍然是產前檢查子宮下段的重要手段。 對于有過剖宮產史的孕婦出現羊水過多、兇險性前置胎盤或胎盤植入時,臨床醫生應警惕子宮下段形成欠佳的風險,提前對孕婦進行宣傳教育,充分做好圍生期準備,盡量降低母嬰不良結局的風險。 但本研究還存在一些不足,子宮下段形成欠佳的遠期并發癥還包括子宮切口愈合不良、子宮剖宮產瘢痕憩室及子宮剖宮產瘢痕妊娠等,未來的研究可以從這些方面著手,更好地闡明子宮下段形成欠佳與母嬰結局的關系。