早期介入吞咽功能分級康復訓練聯合高頻重復經顱磁刺激在腦卒中患者吞咽功能障礙中的應用效果

楊惠敏 葉曉丹

（廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361000）

腦卒中因腦組織局部供血障礙導致，發病急、進展快，已成為威脅居民健康的重要問題[1]。吞咽功能障礙是其常見后遺癥，以飲水嗆咳、吞咽困難為典型癥狀，對患者營養供給、疾病康復及生活質量帶來極大影響，嚴重者還會導致誤吸，引起肺部感染，增加病危風險。通過高頻重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療對患者腦組織受損部位進行干預，可改善神經功能，促進吞咽功能好轉[2]。早期介入式分級訓練是從卒中早期給予患者多形式、針對性吞咽功能康復訓練，最大程度刺激口腔、舌肌、咽喉等維持正常生理功能，二者聯合有望進一步緩解吞咽障礙程度。本研究旨在分析早期介入吞咽功能分級康復訓練聯合rTMS在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年2月收治的62例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對象，根據入院順序不同分為觀察組、對照組，各31例。對照組男15例，女16例，年齡52～76歲，平均（64.05±5.03）歲；體質量指數（BMI）為22.3～27.8 kg/m2，平均（24.65±0.68）kg/m2；腦出血13例，腦梗死18例；病程2～11 d，平均（6.81±1.36）d；學歷水平：小學14例，中學13例，大學及以上4例。觀察組男14例，女17例，年齡53～78歲，平均（63.52±4.69）歲；BMI為21.8～27.6 kg/m2，平均（23.97±0.56）kg/m2；腦出血12例，腦梗死19例；病程2～12 d，平均（6.79±1.42）d；學歷水平：小學13例，中學15例，大學及以上3例。本研究經我院倫理委員會審核批準，兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中醫內科學》[3]中腦卒中的診斷標準；X線檢查顯示，存在吞咽功能障礙；首次發病，生命體征穩定；患者及家屬均知曉本研究，已自覺簽署同意書。排除標準：合并嚴重認知功能障礙等精神類疾病，無法配合訓練者；合并其他器官嚴重病變者；合并其他原因引起的腦組織病變者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組均給予病情監控、藥物控制，持續干預2個月。

1.3.1 對照組 對照組給予常規治療與康復訓練。①基礎護理：保持病房環境適宜，幫助患者定時翻身、進行身體及口腔清潔、協助患者合理運動等，同時做好管道消毒管理工作，并與患者及家屬建立良好溝通。②針灸治療：由專業康復醫師開展治療，指導患者取坐位，選取風府、啞門、百會、大椎、水溝、上星等穴位，乙醇消毒后，采用0.35 mm×35 mm針灸針，針刺以上穴位，每個穴位行針2次，留針30 min，每日2次，每周6次，連續治療2個月。③常規吞咽功能訓練，對存在吞咽障礙的患者進行舌肌訓練、攝食訓練。舌肌訓練：指導患者盡力舔口唇下方的勺子，隨后放松5 s，重復5～10次為1組，每日1組。攝食訓練：根據患者身體情況及吞咽障礙程度循序漸進指導患者食用流食、半流食、固體食物，陪護患者放慢速度進食，避免誤吸。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上給予早期介入式吞咽功能分級康復訓練與rTMS干預。

1.3.2.1 rTMS干預 采用rTMS治療儀（北京華興康泰，型號HX-C2）進行治療，指導患者放松身體，取舒適坐位，由專業康復治療師手持圓形線圈探頭依次掃描健側大腦舌骨上肌群皮質區。儀器參數：頻率為3 Hz，運用閾值為80%MT，刺激次數為600次，每次治療時間為20 min，每日治療1 d，每周連續治療5 d，休息2 d，繼續下次治療。共治療2個月，于每次吞咽訓練前進行。

1.3.2.2 早期吞咽功能訓練 于患者住院事宜完成后開始進行早期訓練。①頸椎訓練：指導患者緩慢向左右晃動頭部，感受到頸部肌肉的延伸，重復10次為1組。②面部功能訓練：指導患者模擬咀嚼食物的動作，訓練2 min；指導患者微微張開嘴巴向外吹氣，保持3 s，伸出舌頭向左向右延伸，隨后口唇緊閉，鼓腮5 s；指導患者張口開至最大，保持5 s后放松口周肌肉；指導患者下頜向左右移動；重復10次為1組。③唇部訓練：指導患者咬緊牙齒微張口部，發出“yi”的聲音，持續5 s，隨后緊閉雙唇，發聲，維持5 s后放松，重復5～10次為1組。④腭咽閉合訓練：指導患者口含吸管，吸管另一端封口，雙手交叉于胸部，同時發出“a”的聲音，每組5～10次。⑤吞咽訓練：在常規舌肌訓練接收后，取棉簽，蘸取少量食醋，刺激舌根、咽后壁及軟腭，再指導患者進行空中吞咽動作，每次5～10 min。⑥刺激療法：協助患者將冰塊含于口中，將融化的冰水緩慢咽下，隨后取棉簽蘸取冰水，擦拭舌腭、咽后壁等部位，每次5 min內完成。

以上訓練依次進行，每日2～3次，每次訓練30 min內完成。

1.3.2.3 細化吞咽障礙分級 在進行早期訓練的同時，由專業護師采用Gugging吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）對患者的吞咽功能進行評估、分級，檢查分為初步和直接檢查，2次檢查匯總得分為GUSS得分，20分為吞咽正常，記為Ⅰ級；15～19分為輕微困難，記為Ⅱ級；10～14分為存在吞咽困難，記為Ⅲ級；9分及以下為嚴重吞咽困難，記為Ⅳ級。①初步檢查。協助患者取舒適坐位，觀察患者以下表現：15 min內是否能保持注意力集中狀態，是為1分，否為0分；清嗓、咳嗽次數是否超過2次，是為1分，否為0分；是否成功吞咽口水，是為1分，否為0分；是否流口水，是為0分，否為1分；是否能讀出A～O的所有音節，是為1分，否為0分。總分5分，得分4分及以下停止檢查，記錄得分，得分5分進入直接檢查。②直接檢查。指導患者先吞咽糊狀食物中，對以下4個項目進行評估。吞咽情況：成功吞咽為2分，延遲為1分，不能為0分；不自主咳嗽，是為0分，否為1分；流口水，是為0分，否為1分；聲音改變，是為0分，否為1分。4分及以下停止檢查，記錄得分，5分者依次開展液體食物、固體食物吞咽測試，評估方法與標準和糊狀食物一致，總分15分。

1.3.2.4 分級干預 ①階梯式細化攝食訓練：第1級食物，凝膠狀，1.5 g食品功能調整劑與200 mL加熱的牛奶混合均勻，冷卻至凝膠體，指導患者食用，每日1～3次。第2級食物，細泥狀，將米粥、蔬菜等食物經攪拌機處理制成細泥狀食物，每日1～3次食用。第3級食物，液體流質食物，選擇食品功能調整劑中增稠劑舒食素S調制為流質食物。指導患者從三級食物開始進食，并形成動態評估機制，每2 d評估1次吞咽功能，調整食物形態，直至患者恢復正常飲食。②分級干預：Ⅰ級患者攝食訓練回歸普食清單，合理搭配，保證營養均衡，即指導患者正常飲食，同時關注患者日常進食、排泄情況，首次飲食需在護理人員陪護下進行，進食完全正常后，可在家屬陪護下進食。其余吞咽功能訓練可減少或停止。Ⅱ、Ⅲ級患者：攝食訓練搭配不同流質食物，繼續進行吞咽功能訓練，直至好轉至Ⅰ級。Ⅲ、Ⅳ級患者：禁止經口進食，采用鼻飼或靜脈輸注營養液干預，同時不間斷進行以上康復訓練（除攝食訓練），待患者吞咽功能好轉，逐步開始經口進食，鍛煉攝食能力。

1.4 觀察指標 ①神經功能。干預前后采用美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估，量表滿分42分，共11個項目，評分越高，表示神經功能越差。②吸入性肺炎發生情況。患者出現呼吸困難、咳痰、咳嗽、發熱等癥狀，X線檢查結果顯示，兩肺出現云絮狀、片狀陰影，并向外擴散等情況確診為吸入性肺炎，統計兩組發生情況。③吞咽功能。以標準吞咽功能評估量表評分（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評估干預前后吞咽障功能礙，量表包括臨床部位檢查（8～23分）、飲水試驗（5～11分）、吞咽時間（5～12分）3項內容，滿分46分，評分越高表示吞咽障礙越明顯。干預前后采用X線透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）評估，量表涉及口腔期、咽喉期、誤咽程度3個維度，口腔期和咽喉期分為4個等級，分值0～3分，誤咽程度分為5個等級，分值0～4分，評分與吞咽功能呈正相關。④表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）數值。干預前后采用表面肌電分析儀（加拿大Thought Technology公司，Flex Comp）評測患者sEMG最大波幅值、吞咽時程。操作方法：分別將電極放置患者雙側舌骨上、下肌群，指導患者吞咽2 mL溫水，記錄試驗數值，連續試驗3次取平均值。⑤生活質量。干預前后采用吞咽生存質量問卷（Swallowing Quality of Life Questionnaire，SWALQOL）進行評估，問卷包括11個維度，公共44個項目，采用0～5分5級評分法，得分以線性原則轉換為百分制，即滿分為100分，評分越高，表示生活質量越好。⑥滿意度。采用紐卡斯護理滿意度量表評估，最高分95分，最低分19分，分級依次為：非常滿意（95分）、滿意（76～94分）、一般（57～75分）、不滿意（38～56分）、非常不滿意（19～37分），總滿意度=（滿意與非常滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以（）表示，t檢驗，計數資料[n（%）]表示，χ2檢驗，當總例數＜40例或理論頻數T≤1，采用Fisher精確檢驗（Fisher's exact test）檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS評分 干預后觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS評分對比（分，）

表1 兩組NIHSS評分對比（分，）

2.2 吸入性肺炎發生情況 觀察組出現2例吸收性肺炎，對照組出現9例，觀察組吸入性肺炎發生率6.45%（2/31）低于對照組29.03%（9/31）（χ2=5.415，P=0.020）

2.3 VFSS、SSA評分 干預后觀察組VFSS較對照組高，SSA評分較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VFSS、SSA評分對比（分，）

表2 兩組VFSS、SSA評分對比（分，）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

2.4 sEMG數值 干預后與對照組相比，觀察組sEMG最大波幅值較高，吞咽時程較短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組sEMG數值對比（）

表3 兩組sEMG數值對比（）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

2.5 SWAL-QOL評分 干預后觀察組SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

表4 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

2.6 護理滿意度 觀察組護理滿意度100%（31/31）高于對照組80.66%（25/31）（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度對比[n（%）]

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙與中樞神經系統障礙有關，可因迷走神經、舌咽神經等真性延髓麻痹或皮質腦干束等假性延髓麻痹引起[4]。臨床常給予吞咽功能訓練與針灸聯合干預，部分患者癥狀改善有限。

rTMS治療模式多樣，操作靈活，可根據患者病情調整刺激位置、強度、頻率、時間，進而確定合理的模式干預，直接作用于患者大腦皮質層，增強大腦皮質興奮性，還能通過刺激迷走神經根活性，促進食管上段環咽括約肌功能恢復，顯著提高吞咽功能[5]。同時配合早期介入式分級吞咽功能訓練，可增加吞咽肌群功能，還能反向刺激神經末梢組織興奮性，促進假性損傷修復，改善吞咽功能。既往研究指出，舌肌、攝食訓練可改善患者吞咽功能[6]。本研究同樣發現，干預后兩組吞咽功能均有好轉，而觀察組神經功能、吞咽功能改善幅度均大于對照組（P＜0.05），說明早期介入式吞咽功能分級康復訓練與rTMS聯合干預可促進患者神經功能與吞咽功能的改善。多數腦卒中患者在疾病發生后存在缺血半暗帶，存留大量尚未壞死的組織細胞，經過及時、規范治療以迅速恢復腦組織血氧供給，可促進缺血半暗帶處細胞功能、機構恢復，實現神經功能逆轉，有助于吞咽功能恢復。有研究指出，卒中后3 d內吞咽障礙發生率58.3%，14 d后吞咽障礙概率為8.9%，這與神經功能好轉有關，而rTMS干預可進一步促進神經功能恢復，同時有效的吞咽功能康復訓練是改善吞咽障礙的重要方式[7]。本研究于患病早期給予分級、多樣化康復訓練，通過頸椎訓練、面部功能訓練、刺激療法、唇部訓練、腭咽閉合訓練、吞咽訓練、階梯式細化攝食訓練等對患者舌肌、咀嚼肌等各肌群進行全面訓練，可有效促進吞咽功能好轉。

曹猛等[8]研究指出，肌力是患者吞咽障礙的影響因素。sEMG是一種高效、無創的吞咽功能評測方式，通過專業儀器對肌肉活動電信號進行監測，可有效反映患者雙側舌骨肌力水平。研究結果顯示，觀察組sEMG最大波幅值高于對照組，吞咽時程短于對照組，且吸入性肺炎發生率低于對照組（P＜0.05），說明rTMS聯合早期介入式吞咽功能分級康復訓練可改善患者肌力，降低肺部感染風險。rTMS通過高頻刺激調節健側腦組織突觸結構，可加強突觸信息傳遞功能，進而提高健側神經發揮代償功能，促進舌骨肌群平衡，與早期介入訓練協同增效，促進肌力水平提高。而細化分級、動態評估、不斷調整方案進行針對性訓練，可最大程度發揮訓練優勢，循序漸進的改善患者的吞咽功能，尤其對于嚴重吞咽困難者，肺部感染風險較高，不間斷進行全面吞咽功能訓練，可保持吞咽相關肌群功能正常，預防功能退化，降低吸入性肺炎發生風險。同時在早期介入式訓練中增加冰水擦拭、食醋擦拭可刺激患者味覺恢復，還能通過外力作用刺激口腔腺分泌黏液，保護口腔衛生，進一步降低病菌感染風險。

本研究數據顯示，觀察組護理滿意度、生活質量均高于對照組（P＜0.05），提示rTMS與早期介入式吞咽功能分級康復訓練聯合可促進患者生活質量的改善，提高護理滿意度。這與患者吞咽功能恢復、神經功能改善有關，同時早期、分級、細化干預可幫助患者及家屬感受到護理人員的專業和責任心，進而增加對醫護人員的認可。

綜上可知，早期介入式吞咽功能分級康復訓練聯合rTMS干預可改善患者神經功能，促進吞咽功能好轉，從而降低肺部感染風險，改善患者生活質量，提高護理滿意度。