醫護一體化護理模式在顱腦外傷術后患者中的應用效果

洪玲艷 吳小麗 王 瑩

（1 廈門大學附屬翔安醫院，福建 廈門 361000；2 廈門市中心血站，福建 廈門 361000）

顱腦外傷是臨床較為常見的一種損傷，其中以撞傷、高空墜落傷最為常見。因腦組織的特殊生理功能，在發生顱腦損傷后，若處理不當極易造成認知、軀體功能障礙，甚者可導致多器官功能衰竭，危及患者的生命安全[1]。外科手術是治療顱腦外傷的有效方法，可挽救患者生命，提高患者生存質量。但該手術風險較大，術后患者大多存在不同程度神經系統損傷，極可能導致患者癱瘓，使其喪失日常生活能力。因此，亟待尋找一種有效護理措施以改善患者預后。醫護一體化護理模式是基于責任制護理服務，以患者需求為導向，以快速康復為目標的協作型護理模式，可通過醫護之間相互合作、合理分工、信息交換等，及時發現治療與護理中存在的問題，從而為患者提供更加規范、科學的護理服務，有助于加速患者康復[2]。鑒于此，本研究為顱腦外傷患者提供醫護一體化護理服務，旨在探討該護理方案的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020年4月至2022年2月來我院就診的100例顱腦外傷患者，以護理方式不同分為常規組（n=50）、試驗組（n=50）。本研究經我院倫理委員會審核批準。兩組性別、年齡、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、致傷原因、損傷類別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：經CT或MRI檢查確診為顱腦外傷；均接受手術治療；均處于康復期；生命體征穩定；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情同意，簽署同意書。排除標準：有失訪風險者；患者腦部腫瘤者；合并其他腦血管疾病者；自身凝血系統或免疫系統障礙者；肝、腎等嚴重功能障礙者；非腦外傷性認知功能、肢體功能障礙者；合并復合傷或多發傷者；既往存在精神疾病史者；妊娠期、哺乳期婦女；有藥物或酒精依賴者；患有代謝性疾病或皮膚病者；合并肺炎者。

1.3 方法 兩組術后均予以營養支持、降顱壓、抗感染、補液等常規對癥治療，護理干預從入院干預至出院后4周，叮囑患者出院后4周進行門診復查。

1.3.1 常規組 常規組予以傳統護理模式，即主治醫師、康復師、護理人員各自對顱腦外傷患者的病情進行評估，由主治醫師開具醫囑、調整治療方案；康復師依據患者的病情變化，予以康復訓練指導；護理人員遵醫囑實施常規護理，包括疾病知識講解、病情觀察、環境護理、飲食護理、用藥指導等；在出院前，主治醫師、康復師、護理人員各自予以患者及家屬家庭康復指導。

1.3.2 試驗組 試驗組采用醫護一體化護理模式，主治醫師、康復師、護理人員共同評估，聯合參與診療、康復、護理全流程，具體如下。

1.3.2.1 組建醫護一體化護理小組 ①小組構成與分工：由科室主任擔任組長（負責小組總體指導、方案調整及工作協調），護士長擔任副組長（負責護理工作質控），康復師、護士擔任組員（負責各個階段康復實施）。②組織培訓：邀請腦外傷專家教授，采用集體培訓與教學查房（1次/周）2種培訓方式，內容包括醫護一體化概念、實施目的、腦外傷基礎治療、早期康復研究進展與護理措施、風險管理（便秘、呃逆、認知障礙、肢體障礙、吞咽障礙、感染等）、患者及家屬心理調查及應對方案等專業技能與知識。

1.3.2.2 制定醫護一體化護理流程 參照護理小組討論的實施方案，制作護理流程。見表2。

表2 醫護一體化護理流程

1.3.2.3 醫護一體化護理實施 ①運動障礙康復：依據患者個人肢體功能，給予個性化運動康復訓練，如床上翻身、關節內旋、屈曲、外展、移位訓練、坐起、平衡訓練、上下樓梯訓練等，每日2～3次，每次20～30 min，依據患者身體情況，制定具體訓練內容、頻率與強度。②意識障礙康復：依據患者意識障礙程度制訂康復計劃。言語呼喚：在日常護理時，把患者視作完全清醒狀態，以溫柔、親切的語氣與之交談，內容需帶有正向引導作用；指導患者家屬向患者講述共同印象深刻的經歷，給予患者充分激勵，以刺激患者意識恢復，避免涉及病情預后相關內容。光照刺激：以色彩鮮艷、透光性良好的彩紙將手電筒包裹，分別于患者側面、正面照射，每日3～5次，每次20 min。音樂刺激：確保病房外環境安靜，使患者保持舒適體位，了解患者音樂愛好、性格特點等，為患者播放適合音樂，每日3次，每次30 min。皮膚刺激：將毛巾置于50 ℃溫水，擰干后擦拭患者面部、四肢、胸腹部等，或使用冰袋摩擦患者腋下及手掌，每日2～3次，每次10 min。針灸：選取三陰交、百會、足三里、水溝、內關等穴位，乙醇局部消毒后，以1.5寸毫針行捻轉手法進針，留針30 min，隔天1次。③吞咽障礙康復：輕度患者予以咽部感覺刺激、吞咽訓練，同時輔以飲食指導及健康教育，每日2次，每次15 min。中度患者在輕度患者基礎上，予以舌肌、咀嚼肌、頸部活動訓練，每日2次，每次10～15 min。重度患者在中度患者基礎上，留置鼻飼喂養管，吞咽障礙明顯改善后，調整為經口喂養。④肺康復：循經拍背，指導患者家屬沿背部從肩胛內側分別下行，經附分、膏肓俞、膈關、魂門、肓門、志室、秩邊穴拍背，以虛掌、虛拳交替拍打、叩擊，注意用力均勻，每日2次，每次15 min。穴位按壓，在患者進食前，指導患者取半臥位，護士以食指、中指按壓天突穴，刺激患者引發咳嗽，每日3次。中藥熏洗，取蒼術250 g、艾葉250 g，加2 000 mL水于病房內進行空氣熏蒸，待藥液揮發完全后，開窗通風30 min。主動訓練，指導患者進行局部呼吸、咳嗽、抗阻呼吸訓練。⑤認知障礙康復：注意力訓練采用“你畫我猜”、“找不同”等游戲喚起患者注意力。記憶力訓練指導患者采取記日記、寫備忘錄等（內部刺激），或采用故事復述、圖片輔助記憶等（外部刺激），提高患者記憶力。定向力訓練采用變更追蹤目標的方法進行訓練。選取內關、四神聰、神門、風池，以平補平瀉手法進針，得氣后留針30 min，3～4次/周。⑥心理支持：依據患者個人情況，三者聯合針對顱腦外傷治療方案、預后效果、康復措施等向患者及家屬結合動畫視頻、PPT進行詳細闡述，以加強患者及家屬疾病認知，消除其內心顧慮。耐心傾聽患者主訴，運用情志轉移法、暗示法、正念冥想法等，緩解患者消極情緒。運用“喜勝憂”思想，引導患者回憶以往美好的回憶，使其保持樂觀、開朗的心理狀態，以制衡其憂慮之情。每周評估結束后，及時告知患者其康復進展，并予以言語肯定，邀請恢復迅速的病友分享自身經驗，以為其他患者樹立康復自信。情志陶冶法，通過播放《梁祝》、《二泉映月》、《小夜曲》等不同音調的音樂，以陶冶患者情操，轉移患者對疾病本身的關注。

1.4 觀察指標 ①比較兩組護理前、護理后神經功能，采用中國卒中量表（China Stroke Scale，CSS）評估，涉及8項評價內容，總分0～45分，分數與患者神經功能成反比。②比較兩組護理前、護理后精神狀態，以簡易智力檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評價，包含延遲記憶、計算力、注意力等，總分30分，≥27分正常，21～26分一般，10～20分差，≤9分極差。③比較兩組護理前、護理后運動能力，采用Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA）評估，滿分100分，包含上、下肢兩部分，分數與患者運動能力呈正相關。④比較兩組護理前、護理后心理狀態，以焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評估，二者均為20個評價條目，滿分100分，可反映患者的抑郁、焦慮主觀感受，其中SAS＞50分、SDS＞53分表示患者存在焦慮、抑郁心理，且分數與焦慮、抑郁程度呈正相關。⑤觀察統計兩組護理前、護理后腦血流灌注參數，以腦CT灌注成像技術檢測腦血容量（region cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（region cerebral blood flow，CBF）水平。⑥比較兩組護理前、護理后生活能力，以生活能力評價量表（Activities of Daily Living，ADL）評價，將其歸為軀體性生活自理（6項）及工具性生活能力（8項），單項1～4分，分數越高，說明功能障礙越明顯。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能、精神狀態、運動能力 組內比較：護理后，兩組CSS評分低于護理前，MMSE、FMA評分高于護理前（P＜0.05）；組間比較：護理后，試驗組CSS評分低于常規組，MMSE、FMA評分高于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經功能、精神狀態、運動能力比較（分，）

表3 兩組神經功能、精神狀態、運動能力比較（分，）

2.2 腦血流灌注參數 組內比較：護理后，兩組CBV、CBF水平高于護理前（P＜0.05）；組間比較：護理后，試驗組CBV、CBF水平高于常規組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦血流灌注參數比較（）

2.3 心理狀態 試組內比較：護理后，兩組SAS、SDS水平低于護理前（P＜0.05）；組間比較：護理后，試驗組SAS、SDS水平低于常規組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心理狀態比較（分，）

表5 兩組心理狀態比較（分，）

2.4 生活能力 組內比較：護理后，兩組ADL評分高于護理前（P＜0.05）；組間比較：護理后，試驗組ADL評分高于常規組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組生活能力評分比較（分，±s）

3 討 論

3.1 醫護一體化護理模式能改善患者神經功能、精神狀態及運動能力 由于顱腦外傷極易損傷中樞神經系統，不僅影響患者神經功能及精神狀態，還可引起肌張力增高，影響患者肢體協調性。早期康復訓練是改善患者功能障礙的有效方法。黃焱等[3]研究證實，早期康復訓練能恢復患者神經功能，改善肢體運動功能，提高患者生命質量。本研究通過醫護一體化協作模式對顱腦外傷患者進行早期功能康復指導，結果發現，醫護一體化護理模式改善患者神經功能及精神狀態更為明顯，還有助于提高患者運動能力。分析其可能的原因為，醫護一體化護理模式有別于傳統護理措施，將以往診療、護理、康復的獨立系統進行聯合，注重三者之間的合作與協調，使之成為一個完整的醫療體系，有助于從不同角度發現問題、分析問題，可顯著提高護理質量；小組團隊的成立能預見性康復護理現存及潛在問題，選取最佳康復時機，針對性為患者提供解決預案，如言語呼喚、音樂刺激、光照刺激等方式，可實現損傷腦細胞結構與功能重塑，激發患者大腦潛力，增強大腦皮質興奮，促進患者神經功能及精神狀態恢復；又如通過小組協作為患者制定個性化肢體功能康復訓練，循序漸進式增加患者運用強度及頻率，能在保證安全前提下改善患者關節僵硬及肌肉萎縮狀態，加速恢復患者運動功能[4]。

3.2 醫護一體化護理模式能改善患者心理狀態，提高生活能力 有研究指出，75%的腦外傷患者存在不同程度的后遺癥，因活動受限，社會功能降低，其中約36%的患者產生焦慮、抑郁等負性情緒，而不良情緒不利于患者功能恢復，影響患者生活能力[5]。本研究通過隨機對照發現，試驗組護理后心理狀態較常規組明顯改善，生活能力較常規組明顯提高，可見醫護一體化護理模式能改善患者心理狀態，提高生活能力。醫護一體化護理模式注重患者的全程護理細節，自入院起，即針對患者病情、心理等進行多學科全面、反復的評估，為患者制訂階段性、針對性護理計劃，聯合為患者進行疾病知識教育，使其獲得更加系統性的疾病認知，了解早期康復的重要性；通過正念引導、情志相勝、情志陶冶等方法，能緩解患者內心壓力，消除消極情緒；醫師、護士、康復師聯合查房，綜合評定患者康復進展，能避免信息傳遞誤差，有利于及時調整患者康復重點內容，能使患者獲得連續、有效的護理方案，避免了單一學科訓練模式的局限性，不僅能提高患者自我效能感，還有助于促進患者康復，增強患者日常生活能力[6]。

3.3 醫護一體化護理模式可改善患者腦血流灌注 顱腦外傷屬臨床危急病癥，常伴有血腦屏障損害，可導致患者腦部血管發生循環障礙，從而引起腦組織缺氧、缺血，可使患者顱內壓增高，腦血流量減少，嚴重性腦動脈灌注不足還可引起患者昏迷，甚至死亡。因此，監測患者腦血流參數對評估患者預后具有重要意義。本研究結果顯示，護理后試驗組CBV、CBF水平高于常規組，表明醫護一體化護理模式有助于改善患者腦血流。分析認為，醫護一體化護理模式可發揮治療、康復、護理領域技能協同作用，為患者制訂更加科學、規范的早期康復護理方案。既往研究已證實，音樂刺激、按摩等可刺激腦部神經，增強生物電活性，加速腦細胞代償能力，促進損傷局部腦血流恢復；針灸內關、水溝等穴位不僅具有開竅醒腦、疏經活絡之功效，還可舒張血管，促進血液循環，刺激上行網狀激活系統，喚醒抑制腦細胞，增加腦部血液供應[7-8]。因此，醫護一體化護理模式的早期康復有助于改善患者的腦血流灌注。

綜上可知，醫護一體化護理模式能改善顱腦外傷患者神經功能、運動功能、精神狀態等，有助于患者消除消極心理，恢復腦血流，從而提高患者的生活能力。