原發性高血壓患者餐后低血壓與24 h平均心率、心率變異性及頸動脈斑塊的相關性研究

趙 偉 侯 曉 夏營營 王建秋 趙海英

（1 山東省聊城市第四人民醫院內科病房，山東 聊城 252000；2 山東省聊城市第四人民醫院老年康復科，山東 聊城 252000）

原發高血壓患者發生餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）的現象越來越受關注，經臨床實踐發現PPH的危害不亞于高血壓本身。2018年歐洲高血壓指南指出，靜息心率增快為高血壓患者心血管病及死亡的危險因素[1-2]。24 h平均心率更好的反映心率水平，PPH患者可能24 h平均心率更快，可能加重頸動脈損害，其次其發生可能與心率變異性（heartrate variability，HRV）降低有關。PPH的發生與交感神經活性有關，心率變異性可較好的反映交感及迷走神經活性。本文通過研究PPH與24 h平均心率、心率變異性及頸動脈損害的關系，為臨床高血壓餐后低血壓的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年5月入住于聊城市第四人民醫院內科病房原發性高血壓患者121例。高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]的高血壓診斷標準。PPH診斷標準[4]：①餐后2 h內收縮壓比餐前下降≥20 mm Hg。②餐前收縮壓≥100 mm Hg，而餐后收縮壓＜90 mm Hg；以餐前30 min血壓平均值與餐后2 h血壓最低值差值來判定餐后低血壓，三餐中只要有1餐餐后的血壓變化符合上述標準之一即診斷為PPH。根據有無PPH分為PPH組（n=70）和非PPH組（n=51）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。排除標準：繼發性高血壓者；惡性心律失常者；嚴重心、腦、肝、腎功能疾患者；惡性腫瘤者；血液病、重度感染外傷者；假性高血壓或白大衣高血壓者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量 按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》的方法測量受試者三餐（早、中、晚）前30 min、三餐后0、15、30、45、60、75、90、105、120 min的坐位血壓。患者試驗期間進食時間：早餐7：00～7：20，午餐11：00～11：20，晚餐17：00～17：20。

1.3.2 HRV和24 h平均心率測量 受試者同日行24 h動態心電圖記錄，得出24 h平均心率，利用分析軟件自動計算出 24 h內竇性心律R-R間期總體標準差（SDNN）、24 h內每5 min竇性R-R間期標準差的平均值（SDNN Index）、全程相鄰R-R間期差值的均方根（rMSSD）、相差＞50 ms的相鄰R-R間期占R-R間期總數百分比（pNN50）。

1.3.3 頸動脈斑塊測量 ①用10 Mz超聲探頭探測雙側頸總動脈、頸外動脈及頸內動脈顱外段血管，將頸動脈內膜中層厚度（ITM）＞1.5 mm并凸入管腔界定為斑塊。②Crouse斑塊積分[5]計算標準為：不考慮各個斑塊長度，將雙側頸內動脈、頸總動脈、頸外動脈各個孤立性動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度相加，即Crouse積分。

1.3.4 血生化檢查 禁食水8 h以上，次日晨采集肘靜脈血，10 min內送至檢驗科，獲得血漿同型半胱氨酸（Hcy）、C反應蛋白（CRP）、尿酸、胱抑素C。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數～上四分位數）表示，正態分布兩組間均數比較采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以是否有PPH為因變量，以各指標為自變量進行二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組體質量指數、性別比例差異無統計學意義，PPH組年齡及高血壓病程明顯高于非PPH組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般狀況比較

2.2 兩組24 h平均心率及HRV比較 與非PPH組比較，PPH組24 h平均心率明顯快于非PPH組（P＜0.01）。PPH組SDNN、SDNN Index、rMSSD明顯低于非PPH組（P＜0.01），兩組PNN50比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組24 h平均心率及HRV比較（）

表2 兩組24 h平均心率及HRV比較（）

2.3 兩組頸動脈斑塊指標比較 PPH組Crouse積分、斑塊檢出率明顯高于非PPH組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸動脈損害指標比較

2.4 兩組化驗指標比較 兩組CRP、尿酸差異無統計學意義，PPH組Hcy、胱抑素C明顯高于非PPH組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組化驗指標比較（）

表4 兩組化驗指標比較（）

2.5 Logistic回歸分析 以有無PPH為因變量，年齡、24 h平均心率、高血壓病程、Crouse積分、Hcy、胱抑素C及心率變異性指標（SDNN、SDNN Index、rMSSD）為自變量做二分類Logistic回歸分析，結果顯示，靜息心率、年齡、高血壓病程、Crouse積分、SDNN、SDNN Index與PPH有關。血漿同型半胱氨酸及胱抑素C并未進入方程。見表5。

表5 PPH的Logistic回歸分析

3 討論

本研究發現，PPH組24 h平均心率明顯快于非PPH組，經Logistic回歸分析矯正后24 h平均心率仍與PPH有關。餐后低血壓患者24 h平均心率升高原因可能為二者發生機制相似，均與交感神經興奮性過高有關。PPH的發生機制可能涉及交感神經活動增高、體液、壓力反射、內臟血流量、胃腸道動力等因素[6]。其中餐后交感神經活動不能代償性增高是PPH發生的重要因素，正常老年人在進餐后由于交感神經功能完好，可代償性出現交感神經興奮，引起心率升高，以抵消血壓降低，以至于不發生PPH。而PPH患者可能存在交感神經功能不全的問題，在靜息狀態下交感神經系統活性已接近達最高水平，24 h心率均處于較高水平，PPH患者進餐后交感神經活性不能像正常人一樣發生興奮增高，引起心率增快而維持正常血壓，對進食后內臟血流量增加，PPH患者不能通過心率加快對抗內臟血流淤積產生的相對循環不足，導致PPH的發生。已有指南建議，將我國高血壓患者的心率干預切點定義為靜息心率＞80次/分[7]。高血壓患者積極控制心率能否降低PPH的發生，從而降低靶器官損害，可繼續進一步試驗驗證。

PPH組Crouse積分、斑塊檢出率明顯高于非PPH組，PPH發生的其中一個機制為與頸動脈竇壓力感受器敏感性下降有關。正常人頸動脈竇壓力感受器較敏感，血壓波動時可感受頸動脈收縮和擴張的幅度及餐后回心血量的多少，從而調節血壓維持血壓的穩定，而頸動脈硬化后導致頸動脈壓力感受性下降，不能調節餐后由于胃腸道血液淤積引起回心血量的減少導致PPH[8]。

高血壓患者存在明顯自主神經系統功能紊亂，表現為交感神經活動增強，迷走神經活性減低，導致血壓波動及晝夜節律受損，加速動脈及靶器官損害。HRV能很好的反應自主神經功能。HRV時域指標[9]：SDNN代表交感及迷走神經總活性，其值降低表示交感神經活性增高，迷走神經活性降低；SDNN Index反映交感神經活性，其值降低反映交感神經活動增高；RMSSD、PNN50主要反映迷走神經功能，其值降低表示迷走神經功能降低。本研究中心率變異性指標SDNN、SDNN Index、rMSSD PPH組較非PPH組明顯降低，經Logistic回歸分析矯正混雜因素后SDNN、SDNN Index仍與餐后低血壓發生有關，SDNN降低表示交感神經活性增高迷走神經功能減低，SDNN Index主要代表交感神經活性，其值降低說明交感神經活性升高，進一步驗證PPH患者主要是交感神經參與了餐后血壓的降低，活性增強，心率常處于較快水平這一結論。

本研究表明，年齡及高血壓病程均與PPH發生有關，年齡越大，高血壓病程長管壁彈力纖維減少，膠原纖維逐漸增多，管壁彈性下降，逐漸引起管壁增厚、動脈僵硬，其次壓力感受器功能下降，心臟功能的減退，最終均引起血壓調控能力下降導致PPH的發生。

現已知Hcy為心腦血管病的危險因素，主要破壞血管內皮細胞，促進炎性因子釋放，誘發血管壁炎性反應破壞管壁[10]。本研究中PPH組同型半胱氨酸高于非PPH組，經年齡、24 h平均心率、高血壓病程、心率變異性矯正后Hcy及胱抑素C均未進入方程，但仍不能確定Hcy是否為PPH發生的因素，考慮原因可能為本試驗樣本例數偏少，未進行重復試驗。