院前急救醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)困境和解決思路

文/上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心 邱潔 蔣素霞 季新軍 陳虹 舒全利 陳迪平（通訊作者）

院前急救體系承擔(dān)群眾日常醫(yī)療急救、突發(fā)公共事件緊急救援和重大活動(dòng)保障等職責(zé)，事關(guān)民生福祉與城市安全，是城市醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共安全保障體系的重要組成部分。隨著區(qū)域城市化的發(fā)展，人口不斷導(dǎo)入，市民對(duì)院前急救數(shù)量的需求越來(lái)越大，對(duì)急救質(zhì)量要求越來(lái)越高，需要加大急救人才數(shù)量的引進(jìn)。然而隨著時(shí)間的推移，衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的不斷惡化，醫(yī)學(xué)院校生源逐年減少。規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展，導(dǎo)致更少的生源進(jìn)入急救行業(yè)，急救醫(yī)生的招錄遇到了前所未有的困難，并且離職醫(yī)生逐年增多，如何穩(wěn)定現(xiàn)有隊(duì)伍，開(kāi)辟多渠道招錄途徑，顯得尤為迫切。

一、閔行區(qū)醫(yī)療急救中心概況

（一）急救中心基本情況。上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心隸屬于閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，是區(qū)內(nèi)唯一從事院前急救專(zhuān)業(yè)的公立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位。承擔(dān)了閔行區(qū)內(nèi)265萬(wàn)余人口的院前急救、危急重病癥初步診治與搶救護(hù)理。職責(zé)還包括急救臨床教學(xué)、急救醫(yī)學(xué)科研、急救衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)和區(qū)域重特大事故現(xiàn)場(chǎng)緊急救援，以及大型賽事活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療保障等工作。

（二）急救醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀。閔行區(qū)醫(yī)療急救中心現(xiàn)有醫(yī)生84人，有將近70%（見(jiàn)表1）為近5年新進(jìn)職工，在職10年以上醫(yī)生僅只有15%。

表1 在職醫(yī)生從業(yè)年限

二、急救醫(yī)生建設(shè)隊(duì)伍存在的問(wèn)題

（一）急救醫(yī)生總量不足。第七次人口普查閔行區(qū)年常住人口為265.35萬(wàn)，依照上海市人民政府印發(fā)的 《關(guān)于深化本市院前急救體系改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知精神，需達(dá)到3萬(wàn)人/輛的目標(biāo)，閔行區(qū)醫(yī)療急救中心應(yīng)配備88輛救護(hù)車(chē)，對(duì)應(yīng)配備急救醫(yī)生129～155人，而目前只有一線急救醫(yī)生78人，缺急救醫(yī)生51～77人，急救醫(yī)生的不足，嚴(yán)重制約著閔行區(qū)院前急救的發(fā)展。

（二）離職急救醫(yī)生情況。2017～2021年共計(jì)招錄急救醫(yī)生98人（其中2017年12人，2018年17人，2019年38人，2020年16人，2021年15人），離職醫(yī)生人數(shù)48人（其中2017年3人，2018年7人，2019年10人，2020年11人，2021年17人），離職醫(yī)生數(shù)目達(dá)到招錄醫(yī)生數(shù)目的一半，而且將近90%是入職3年之內(nèi)離職（見(jiàn)表2），以此可見(jiàn)，入職3年之內(nèi)流動(dòng)性最大。

表2 離職醫(yī)生從業(yè)年限

（三）離職急救醫(yī)生去向。通過(guò)對(duì)近年來(lái)離職的48名醫(yī)生去向進(jìn)行回訪，將近90%人選擇去院內(nèi)工作，并且是大部分是去了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，少數(shù)選擇了參加規(guī)培和繼續(xù)深造讀研究生（見(jiàn)表3），1人改行從事其他工作。

表3 離職急救醫(yī)生去向回訪情況

三、離職原因回訪分析

（一）工作強(qiáng)度大。院前急救工作算是半野外作業(yè)，不是在救人就是在去救人的路上，要習(xí)慣日曬雨淋。同時(shí)，急救醫(yī)生不僅要會(huì)救人，還要協(xié)助急救員抬抱患者，閔行區(qū)大部分是老小區(qū)，沒(méi)有安裝電梯，不管患者多重，3人急救小組都要同心協(xié)力將患者抬上救護(hù)車(chē)，醫(yī)生還要常規(guī)攜帶笨重的藥箱和心電圖機(jī)，而急救醫(yī)生有40%是女性醫(yī)生，這些對(duì)急救醫(yī)生是很大的考驗(yàn)。另外，隨著區(qū)域百姓老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，對(duì)生命健康越來(lái)越重視，院前急救需求越來(lái)越大，急救中心“十三五”初較“十三五”末期總救護(hù)人次上升32%，有時(shí)候吃飯時(shí)間都沒(méi)有，加班是常態(tài)。

（二）疫情影響。2020年疫情暴發(fā)以來(lái)，為了較好地落實(shí)疫情防控工作，所有醫(yī)務(wù)人員積極參與，作為區(qū)域唯一一家醫(yī)療急救中心，除了維持日常急救任務(wù)以外，還要承擔(dān)閔行區(qū)所有新冠肺炎相關(guān)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作，為此中心抽調(diào)部分急救醫(yī)生和急救員成立轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)班，導(dǎo)致日常急救工作醫(yī)生進(jìn)一步減少，工作量明顯增強(qiáng)；另外，休息時(shí)間要參加疫苗接種保障，所以基本上沒(méi)有休息時(shí)間，這樣持續(xù)高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)一步影響了醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，疫情出現(xiàn)至今，離職醫(yī)生明顯較以前增多：2020年為11人，2021年為17人。

（三）工作壓力大。在院內(nèi)處理不了的疾病可以及時(shí)和其他同仁進(jìn)行請(qǐng)教，或者請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，但是在院前碰到任何疑難雜癥、危重患者，都只能獨(dú)自面對(duì)，并且要處理得當(dāng)、高效。另外，院前急救是醫(yī)療衛(wèi)生工作的最前沿，都是一些突發(fā)的急癥或者意外事件，充滿(mǎn)了未知和危險(xiǎn)，急救人員被醉酒、精神病患者打傷屢見(jiàn)不鮮，精神上的壓力有時(shí)候比軀體壓力更加難以克服。

（四）待遇偏低。目前，全國(guó)院前急救系統(tǒng)待遇水平相對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)的各類(lèi)醫(yī)院普遍較低，上海市醫(yī)療急救中心曾于2009年對(duì)單位35歲以下近200名急救一線醫(yī)生、駕駛員、擔(dān)架員、調(diào)度員等進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，他們對(duì)院前急救職業(yè)的單位發(fā)展、人際關(guān)系、工作環(huán)境等總體滿(mǎn)意度一般，在報(bào)酬收入和福利待遇方面，不滿(mǎn)意率均超過(guò)50%，其中對(duì)報(bào)酬收入滿(mǎn)意的僅為29.3%。而在整個(gè)調(diào)查群體中，青年急救醫(yī)師群體在各方面的滿(mǎn)意度更低。

（五）社會(huì)認(rèn)可度低。由于院前急救工作主要承擔(dān)患者在到達(dá)醫(yī)院前這段時(shí)間的醫(yī)療救治工作。多數(shù)患者以維持基本生命體征穩(wěn)定、穩(wěn)定病情、減輕患者痛苦、降低傷殘率和死亡率為主，接觸時(shí)間短，導(dǎo)致百姓以及院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)院前急救醫(yī)生的內(nèi)容缺乏了解，普遍對(duì)急救醫(yī)生能力不重視、不認(rèn)可，急救醫(yī)生被指責(zé)和謾罵事件屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重影響院前急救醫(yī)生的信心和身體健康。

（六）缺少退出機(jī)制。從事院前急救醫(yī)生工作，基本上4天要上一套12小時(shí)白夜班，并且抬抱患者需要較好的身體素質(zhì)，長(zhǎng)期的院前急救工作，導(dǎo)致很多職工患上腰椎等職業(yè)疾病。所以急救醫(yī)生擔(dān)心年老體弱后無(wú)法長(zhǎng)期從事本專(zhuān)業(yè)工作，隨著年齡的增長(zhǎng)，再就業(yè)難度會(huì)越來(lái)越大。所以不能安心本職工作，難以樹(shù)立歸屬感，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，招聘時(shí)許多應(yīng)屆畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生不愿意參加院前急救工作。

（七）晉升困難。院前急救人員與其他醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員在工作性質(zhì)和內(nèi)容方面有很大的區(qū)別，院前急救僅局限于現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救治，多數(shù)患者是短時(shí)間對(duì)癥處理，缺乏系統(tǒng)的救治經(jīng)驗(yàn)。由于平時(shí)工作與院內(nèi)臨床存在較大差距，造成與臨床類(lèi)的考試要求嚴(yán)重脫節(jié)，其專(zhuān)業(yè)發(fā)展、職稱(chēng)晉升等都受到了很大限制和影響，難有醫(yī)療成果。另外，院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，未成為獨(dú)立學(xué)科，職稱(chēng)晉升中沒(méi)有獨(dú)立的職稱(chēng)系列申報(bào)，與院前急救醫(yī)學(xué)相關(guān)的只有二級(jí)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)，不具備科研的條件，執(zhí)業(yè)前景不容樂(lè)觀。在一項(xiàng)院前急救人員調(diào)查中，職稱(chēng)晉升難易程度方面，82.75%的院前急救人員表示晉升很難。目前工資結(jié)構(gòu)中，職稱(chēng)是決定性因素，職稱(chēng)晉升與否，直接決定院前急救人員工資收入的高低，從而影響工作的積極性和職業(yè)的吸引力。急救人員職稱(chēng)晉升空間狹窄，加劇了院前急救人才隊(duì)伍“上不去”“留不住”等一系列問(wèn)題，負(fù)面效應(yīng)更為深遠(yuǎn)。

四、穩(wěn)定急救醫(yī)生隊(duì)伍的舉措

（一）探索急救醫(yī)生退出機(jī)制。為明確院前急救醫(yī)師職業(yè)發(fā)展預(yù)期，引導(dǎo)院前急救醫(yī)師安心本職工作，在區(qū)衛(wèi)健委的大力支持下，制訂了《閔行區(qū)院前急救醫(yī)師系統(tǒng)內(nèi)部流動(dòng)操作辦法》。如果有流動(dòng)意愿，同時(shí)滿(mǎn)足條件者可以提出申請(qǐng)，單位根據(jù)實(shí)際情況以及申請(qǐng)人平時(shí)工作表現(xiàn)，在衛(wèi)健委的協(xié)調(diào)下盡可能予以系統(tǒng)內(nèi)部流動(dòng)，目前已有3名急救醫(yī)生成功轉(zhuǎn)崗至區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，這一舉措解決了年齡大或身體原因無(wú)法繼續(xù)從事院前工作醫(yī)生的后顧之憂。

（二）樹(shù)立主人翁意識(shí)。許多醫(yī)生離職是因?yàn)榭床坏桨l(fā)展希望，沒(méi)有找到歸屬感。近年來(lái)，中心通過(guò)以下努力取得一定成效：1.給他們更多參與單位管理的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，給他們?cè)捳Z(yǔ)權(quán)，為單位的發(fā)展出謀劃策；提供晉升平臺(tái)和機(jī)會(huì)，2017～2021年，單位根據(jù)實(shí)際發(fā)展需要，先后開(kāi)展了多次干部和職稱(chēng)競(jìng)聘，讓多名急救醫(yī)生走上干部崗位、晉升為主治醫(yī)師，1名晉升為副主任醫(yī)師，讓一些年輕、有上進(jìn)心的醫(yī)生看到希望和目標(biāo)。2.用感情留人，比如春節(jié)組織外來(lái)職工一起吃年夜飯，以傳統(tǒng)節(jié)日為契機(jī)，舉行職工喜聞樂(lè)見(jiàn)的娛樂(lè)活動(dòng)，營(yíng)造開(kāi)心工作、快樂(lè)生活的氛圍，讓外來(lái)急救醫(yī)生在上海成家立業(yè)，扎根單位。

（三）爭(zhēng)取政策扶持。為吸引廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，中心極力向上級(jí)部門(mén)和政府反饋醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在的困難，得到了大力的支持。1.待遇方面。凡是符合條件的應(yīng)屆畢業(yè)生，一旦簽訂合同，政府給予一筆可觀的補(bǔ)貼；2.住房方面。中心院前急救醫(yī)生90%以上來(lái)自外地，在上級(jí)部門(mén)的支持下，為有需求的醫(yī)生提供公租房，應(yīng)屆大學(xué)生一年內(nèi)免租金，一年后單位補(bǔ)貼相應(yīng)租金的50%。3.政策方面。凡符合條件者，立即予以辦理事業(yè)編制、積分，以及上海戶(hù)口；另外，盡可能為有需要的急救醫(yī)生配偶協(xié)調(diào)安排工作、子女轉(zhuǎn)學(xué)等等。通過(guò)以上系列舉措，明顯提升了急救醫(yī)生的歸屬感、認(rèn)同感。

五、穩(wěn)定急救醫(yī)生隊(duì)伍的若干建議

中心近幾年通過(guò)推行以上舉措，取得了一定的效果，急救醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性和單位的吸引力向好發(fā)展，但要想完全突破醫(yī)生隊(duì)伍緊缺這個(gè)“瓶頸”，進(jìn)一步完善以上舉措的同時(shí)，還需要從多方面付出努力：

（一）提高待遇。不管是從事何種職業(yè)，薪資待遇往往是求職者最為關(guān)心的，這也是吸引人、留住人最直接、最有效的，建議根據(jù)院前急救工作的特殊性，給予急救醫(yī)生崗位獨(dú)有的津貼補(bǔ)助，盡可能參照區(qū)域同級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生的待遇。另外，將職稱(chēng)的晉升和急救醫(yī)生在崗位工作年限相結(jié)合，建立穩(wěn)定的收入增長(zhǎng)機(jī)制，使其承擔(dān)的社會(huì)職責(zé)、勞動(dòng)強(qiáng)度成正比，充分調(diào)動(dòng)急救醫(yī)生工作的積極性，從而穩(wěn)定急救醫(yī)生隊(duì)伍，吸引更多醫(yī)療衛(wèi)生人才加入。

（二）儲(chǔ)備人才。急救人才招募困難的主要原因是醫(yī)學(xué)院校基本上沒(méi)有院前急救這個(gè)專(zhuān)業(yè)，而臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生又不愿意選擇院前急救。就上海而言，目前僅上海健康醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)（院前急救方向）專(zhuān)業(yè)，是上海唯一一家有院前急救專(zhuān)業(yè)的學(xué)校，但是每年招生計(jì)劃只有30人左右，并且僅限上海戶(hù)籍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了上海市各醫(yī)療急救中心需求，如果放寬戶(hù)籍限制、擴(kuò)大招生規(guī)模，并在其他醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)院前急救對(duì)口專(zhuān)業(yè)，相信能夠逐步解決招人難的問(wèn)題。

（三）拓寬技能。加強(qiáng)急救醫(yī)生急救科普能力的培訓(xùn)：為進(jìn)一步提升、拓寬急救醫(yī)生技能，選拔優(yōu)秀醫(yī)生參加授課學(xué)習(xí)，并取得相關(guān)師資證書(shū)，對(duì)持有師資證書(shū)的急救醫(yī)生以后無(wú)法從事院前急救一線工作時(shí)，可以考慮專(zhuān)職從事急救科普培訓(xùn)工作。B超技術(shù)的學(xué)習(xí)：急腹癥、外傷在院前急救中最為常見(jiàn)，為了進(jìn)一步提高急救醫(yī)生的診治水平，擇優(yōu)派遣急救醫(yī)生參加B超操作、診斷培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓急救醫(yī)生多一項(xiàng)技能，多一條出路，以后可以轉(zhuǎn)崗B超技師或醫(yī)生。

（四）政策支持。院前急救事業(yè)的發(fā)展，最重要的是離不開(kāi)社會(huì)的重視和政策的支持。比如在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試方面，制訂與急救專(zhuān)業(yè)相匹配的考試范圍，在職稱(chēng)評(píng)聘和崗位聘任等方面，向院前急救專(zhuān)業(yè)人員傾斜，提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率和職稱(chēng)晉升率；盡可能按照區(qū)域百姓匹配對(duì)應(yīng)急救醫(yī)生編制，適當(dāng)放寬急救醫(yī)生進(jìn)編門(mén)檻；進(jìn)一步完善《院前急救管理辦法》，保護(hù)急救醫(yī)生的合法權(quán)益。

六、結(jié)語(yǔ)

院前急救作為保護(hù)患者生命安全的一項(xiàng)重要措施，是防止患者在入院前、后發(fā)生意外的必要準(zhǔn)備，在醫(yī)療體系建設(shè)中具有重要意義，然而急救醫(yī)生的不斷流失給院前急救建設(shè)帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)。本文通過(guò)分析本區(qū)醫(yī)療人員離職原因，提出人員招錄及穩(wěn)定隊(duì)伍的對(duì)策，為院前急救人才管理提供幾點(diǎn)建議。