胸骨下端小切口微創手術治療先天性心臟病的效果

羅洪波，蔣振威，張文斌

先天性心臟病是心外科常見疾病，大部分患者需要外科手術矯治，其中傳統正中開胸完全縱行劈開胸骨的手術方法仍然是目前臨床上運用較多的術式，此手術方法創傷大、術后胸廓畸形等相關并發癥多。隨著醫學發展，微創手術已成為當前的趨勢，貴州省人民醫院自2013年開展胸腔鏡輔助下心內直視手術以來，同時采取了胸骨下端小切口微創手術對部分先天性心臟病患者進行手術矯治，獲得了較好的效果。本研究旨在分析胸骨下端小切口微創手術治療先天性心臟病的效果，以期為先天性心臟病的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年8月至2021年3月于貴州省人民醫院行手術治療的先天性心臟病患者332例為研究對象。納入標準：（1）符合先天性心臟病的診斷標準及手術指征［1］；（2）常見先天性心臟病（心內畸形）：室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、肺靜脈異位引流（anomalous pulmonary venous connection，APVC）、三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TVR）、二尖瓣反流（mitral valve regurgitation，MVR）、肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）。排除標準：（1）胸廓畸形及縱隔心包粘連；（2）心臟旋轉、術中難以暴露。根據手術方法，將患者分為胸骨下端小切口微創手術組和傳統開胸手術組，各166例。本研究符合《赫爾辛基宣言》中有關倫理學的要求，患者術前均簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 患者均取仰臥位，常規消毒鋪單，進行全身麻醉下氣管插管，于橈動脈置管測壓，右頸內靜脈置雙腔管以建立補液通道。傳統開胸手術組完全切開胸骨，懸吊心包以暴露心臟，進行上下腔靜脈套帶，在升主動脈相應部位縫荷包并分別插入主動脈管及灌注管，于上下腔靜脈插入直頭管，轉機，淺低溫下阻斷升主動脈，于右心房、房間隔切口入路行心內畸形矯治，術畢關胸，用鋼絲固定胸骨。胸骨下端小切口微創手術組于胸骨體中下端相應位置行皮膚切口（3～5 cm），分離劍突，自下向上部分鋸開中下段胸骨（保留胸骨柄及部分胸骨體），撐開下端胸骨以顯露并懸吊心包，用血管鉗鉗夾升主動脈近端并稍下拉以顯露升主動脈，選取合適位置縫荷包并行升主動脈插管及灌注插管，其余步驟同傳統開胸手術操作，術畢用關胸線（雙股聚丙烯線）連續縫合胸骨以關胸，其余處理同傳統正中開胸手術操作。

1.3 觀察指標 比較兩組基線資料〔包括年齡、性別、體質量、心內畸形類型（VSD、ASD、APVC、TVR、MVR、PS）〕、手術相關指標（包括手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后引流量）、呼吸機使用時間、ICU停留時間、安全性指標〔術后并發癥（縱隔感染、切口感染、胸口畸形）發生情況〕、預后指標（非計劃再次手術情況、圍術期死亡情況）。

1.4 統計學方法 運用GraphPad Prism 7軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 胸骨下端小切口微創手術組年齡小于傳統開胸手術組，體質量、APVC發生率高于傳統開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別及VSD、ASD、TVR、MVR、PS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 手術相關指標、呼吸機使用時間、ICU停留時間胸骨下端小切口微創手術組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間短于傳統開胸手術組，術后引流量小于傳統開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標、呼吸機使用時間、ICU停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators，ventilator use time，and ICU stay time between the two groups

表2 兩組手術相關指標、呼吸機使用時間、ICU停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators，ventilator use time，and ICU stay time between the two groups

體外循環時間（min）組別 例數 手術時間（min）主動脈阻斷時間（min）術后引流量（ml）呼吸機使用時間（h）ICU停留時間（h）傳統開胸手術組 166 107.9±0.9 50.7±0.6 20.8±0.5 146.4±4.4 8.7±0.2 18.1±0.4胸骨下端小切口微創手術組 166 100.3±1.1 49.1±0.5 19.8±0.4 106.8±3.6 7.7±0.2 16.4±0.2 t值 68.896 26.394 20.122 89.746 45.552 48.976 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 安全性指標 傳統開胸手術組術后發生縱隔感染3例、切口感染7例、胸口畸形5例，術后并發癥發生率為9.0%（15/166）；胸骨下端小切口微創手術組無一例患者發生術后并發癥。胸骨下端小切口微創手術組術后并發癥發生率低于傳統開胸手術組，差異有統計學意義（χ2=15.710，P＜0.001）。

2.4 預后指標 兩組無一例患者進行非計劃再次手術及發生圍術期死亡。

3 討論

微創手術是當前外科手術的趨勢，體外循環下心內直視手術也越來越注重微創方式［1-4］。心外科常見的微創手術方式各異，包括機器人手術、全胸腔鏡下及胸腔鏡輔助下心內直視手術、非胸骨完全劈開的方式及其他入路手術方式等，這些手術方式雖具有明顯優勢，但也各自有相應的不足。胸骨下端小切口微創手術對心內疾病的常見畸形矯治具有可操作性，尤其對先天性心臟病的畸形矯治有很強的可行性。但此方式在術野暴露方面有一定的局限性，有些心外科醫師認為，對先天性心臟病患者進行手術治療時，與傳統開胸手術相比，胸骨下端小切口微創手術術野暴露更困難、術中操作難度相對偏大、手術時間偏長，因此不太愿意采用此方法［4-5］。本研究旨在分析胸骨下端小切口微創手術治療先天性心臟病的效果。

隨著當前體外循環插管、心肌保護措施及手術器械方面的改良，采用胸骨下端小切口微創手術治療先天性心臟病越來越具有可操作性。研究顯示，相對于傳統開胸手術，胸骨下端小切口微創手術可縮短手術時間，因為在開胸、關胸環節，胸骨下端小切口微創手術操作時間更短［5］。本研究結果顯示，胸骨下端小切口微創手術組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間短于傳統開胸手術組，提示與傳統開胸手術相比，胸骨下端小切口微創手術在治療先天性心臟病患者中有明顯的優勢。胸骨下端小切口微創手術組呼吸機使用時間短于傳統開胸手術組，這可能主要與胸骨下端小切口微創手術組患者術中創傷小、胸骨穩定性好，該手術對呼吸原動力的影響小，患者術后呼吸功能的恢復快有關。胸骨下端小切口微創手術組ICU停留時間短于傳統開胸手術組，提示接受胸骨下端小切口微創手術的先天性心臟病患者較接受傳統開胸手術的患者術后恢復更快。胸骨下端小切口微創手術組術后引流量小于傳統開胸手術組，分析原因主要與胸骨下端小切口微創手術創面小、出血概率小有關。

心臟手術后切口感染與切口大小及縫合后的張力等有直接關系［6-7］，縱隔感染與胸骨穩定性差及縱隔附近局部感染有直接關系［8-10］。研究顯示，胸廓畸形的發生與胸骨損傷的程度、胸骨的穩定性及年齡等均有直接關系［11-12］。先天性心臟病是新生兒出生時就有的一類疾病，其診斷及治療年齡偏小，術后更易出現胸廓畸形。本研究結果顯示，胸骨下端小切口微創手術組術后并發癥發生率低于傳統開胸手術組，分析原因，雖然胸骨下端小切口微創手術采用聚丙烯關胸線連續縫合下端胸骨以關胸，理論上其受力要差于傳統開胸手術采用的鋼絲關胸的受力，但胸骨下端小切口微創手術保留了胸骨柄及部分胸骨體并維持其完整性，從而使胸骨的穩定性更好。本研究結果還顯示，兩組無一例患者進行非計劃再次手術及發生圍術期死亡，提示接受胸骨下端小切口微創手術與傳統開胸手術的患者預后均較好。

此外，本研究結果顯示，胸骨下端小切口微創手術組年齡小于傳統開胸手術組，體質量、APVC發生率高于傳統開胸手術組，但低年齡、體質量和心內畸形只會增加手術的難度，不會影響手術效果。

綜上所述，胸骨下端小切口微創手術可有效縮短先天性心臟病患者的手術時間及ICU停留時間，促進患者康復，雖然其操作難度稍大，但術者完全能夠克服，且其安全性好，值得廣泛推廣。但本研究為單中心、小樣本量研究，且缺乏長期隨訪結果，尚需要多中心、大樣本量研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：羅洪波進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；羅洪波、蔣振威、張文斌進行研究的實施與可行性分析；羅洪波、蔣振威進行數據收集、整理，統計學處理。

本文無利益沖突。