多層螺旋CT檢查在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值分析

宋宇，陳代文，許尚文，肖慧，陳自謙，陳梅賢

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已成為治療冠心病的重要手段，但同時(shí)也存在多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］，其中以支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）較為常見，其是影響手術(shù)效果的重要因素，因此做好PCI后隨訪與及時(shí)診斷ISR至關(guān)重要［3-4］。目前，冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查是確診PCI后ISR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因不能觀察管壁結(jié)構(gòu)，使其在PCI后隨訪與療效評(píng)估中存在一定局限性［5］。而多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）檢查可判斷傳統(tǒng)CAG檢查不能判斷的斑塊性質(zhì)，已成為目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［6］。但目前MSCT檢查在冠心病患者PCI后隨訪中應(yīng)用的相關(guān)臨床報(bào)道較少，故本研究將MSCT檢查應(yīng)用于冠心病患者PCI后隨訪中，分析其診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的價(jià)值。此外，為提高對(duì)ISR征象的認(rèn)識(shí)，本研究進(jìn)一步分析了MSCT診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的價(jià)值，旨在為臨床預(yù)防和治療ISR提供參考，以降低ISR發(fā)生率，提高PCI效果，改善患者預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月至2021年3月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院行PCI的冠心病患者105例為研究對(duì)象。其中男56例，女49例；年齡40～75歲，平均（60.2±7.2）歲；病程3～12年，平均（7.5±1.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［7］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合PCI指征；（3）PCI后6個(gè)月時(shí)行MSCT、CAG檢查，且兩種檢查間隔時(shí)間＜2周；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝、腎功能不全及凝血功能障礙者；（2）合并精神疾病、語言障礙者；（3）有對(duì)比劑過敏史者；（4）非冠狀動(dòng)脈狹窄所致心臟病者；（5）伴有免疫性疾病者；（6）患有惡性腫瘤者。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT檢查 采用飛利浦Brilliance iCT256層極速CT進(jìn)行MSCT檢查。患者檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，采用回顧性心電門控技術(shù)，掃描正、側(cè)位定位像。上、下界范圍：氣管隆突下至心臟膈面，左右取兩側(cè)心緣最外界1 cm；側(cè)位定位像為前胸壁和胸椎前緣。掃描參數(shù)：電壓120～140 kV，電流800～1 200 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/周，探測(cè)器準(zhǔn)直128×0.625 mm，間隔0.45 mm，層厚0.6 mm，矩陣512×512。以4～5 ml/s的速度經(jīng)肘前靜脈使用雙筒高壓注射0.9%氯化鈉溶液20 ml，注意注射通路是否暢通，若暢通則注入對(duì)比劑碘普羅胺（370 mgI/ml），并追加20 ml 0.9%氯化鈉溶液；若不暢通則立即檢查設(shè)備，待暢通后進(jìn)行上述操作。掃描完成后重建原始數(shù)據(jù)，采用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、曲面重建（curved projection reformation，CPR）及容積重組（volume rendering，VR）等獲得冠狀動(dòng)脈圖像，顯示冠狀動(dòng)脈病變位置、形態(tài)和數(shù)目，并測(cè)量冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈血管管壁厚度、管徑，計(jì)算其平均值。冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：冠狀動(dòng)脈主要分支的血管狹窄＜50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%且＜100%為重度狹窄，100%為完全閉塞，見圖1。將輕度、中度、重度狹窄及完全閉塞作為ISR。

圖1 MSCT檢查評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度Figure 1 Evaluation of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease by MSCT

1.2.2 CAG檢查 以CAG檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。應(yīng)用GE innova 31000型數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行CAG檢查。患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，置入動(dòng)脈鞘、超滑導(dǎo)絲指引，將Tig導(dǎo)管送至左、右冠狀動(dòng)脈開口，左冠狀動(dòng)脈取左、右肩位及肝位、蜘蛛位；右冠狀動(dòng)脈取左前斜、右前斜、頭位。常規(guī)取位后，為使觀察血管更清晰，可根據(jù)需要增加不同體位投影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］：冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)或遠(yuǎn)端造影劑充盈良好為暢通，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減少程度＜50%為輕度狹窄，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減少程度≥50%且＜75%為中度狹窄，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減少程度≥75%且＜100%為重度狹窄，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減少程度100%為完全閉塞。將輕度、中度、重度狹窄及完全閉塞作為ISR。并測(cè)量冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈血管管壁厚度、管徑，計(jì)算其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；以CAG檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR、管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的靈敏度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并采用Kappa檢驗(yàn)分析MSCT、CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR、管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的一致性，Kappa值＞0.8且≤1.0為一致性很好，Kappa值＞0.6且≤0.8為一致性較好，Kappa值為0.4～0.6為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性很差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的價(jià)值 CAG檢查結(jié)果顯示，105例冠心病患者中，PCI后發(fā)生ISR 27例（其中輕度狹窄9例，中度狹窄8例，重度狹窄6例，完全閉塞4例），未發(fā)生ISR 78例；MSCT檢查結(jié)果顯示，105例冠心病患者中，PCI后發(fā)生ISR 25例（其中輕度狹窄7例，中度狹窄7例，重度狹窄6例，完全閉塞5例），未發(fā)生ISR 80例。MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的靈敏度為85.2%，特異度為97.4%，正確率為94.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0%，陰性預(yù)測(cè)值為95.0%，見表1。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MSCT檢查與CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的一致性很好（Kappa值=0.877，P＜0.001）。

表1 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的價(jià)值（例）Table 1 The value of MSCT in the diagnosis of ISR in patients with coronary heart disease after PCI

2.2 M S C T檢查診斷冠心病患者P C I后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm的價(jià)值 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm的靈敏度為37.8%，特異度為55.9%，正確率為49.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31.8%，陰性預(yù)測(cè)值為62.3%，見表2。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MSCT檢查與CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm的一致性較好（Kappa值=0.611，P=0.035）。

表2 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm的價(jià)值（例）Table 2 The value of MSCT in the diagnosis of wall thickness ＜0.1 mm in patients with coronary heart disease after PCI

2.3 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管徑＜3 mm的價(jià)值 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管徑＜3 mm的靈敏度為61.7%，特異度為57.8%，正確率為60.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.1%，陰性預(yù)測(cè)值為53.1%，見表3。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MSCT檢查與CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管徑＜3 mm的一致性較好（Kappa值=0.602，P=0.045）。

表3 MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管徑＜3 mm的價(jià)值（例）Table 3 The value of MSCT in the diagnosis of diameter ＜3 mm in patients with coronary heart disease after PCI

3 討論

PCI已成為臨床治療冠心病的主要手段之一［9-10］，但其可促進(jìn)新生內(nèi)膜形成和平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而導(dǎo)致ISR的發(fā)生［11］。且PCI后ISR發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，甚至?xí)?dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，不利于患者預(yù)后［12］。因此有效地早期診斷ISR對(duì)改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。同時(shí)為了降低ISR發(fā)生率，本研究分析MSCT診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈CT血管成像、CAG檢查為近年來臨床檢測(cè)ISR的主要手段，其中CT血管成像是一項(xiàng)迅速、準(zhǔn)確且無創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查手段，但其具有較高的輻射劑量；而CAG檢查是診斷PCI后ISR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有創(chuàng)傷性，存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在識(shí)別斑塊結(jié)構(gòu)和特征方面不精確［13-14］。MSCT檢查具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低及重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床上越來越受到重視，并逐漸用于PCI后患者的隨訪中，其可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行可視化檢查，根據(jù)X射線在人體不同組織中的透射率和吸收率的不同，將探測(cè)器接收到的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，并傳入到電子計(jì)算機(jī)中，得到被檢部位的三維圖像和橫斷面圖像，研究顯示，其評(píng)估管壁粥樣硬化及斑塊細(xì)微結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確率較高［15］。同時(shí)，MSCT檢查可多角度地觀察冠狀動(dòng)脈解剖位置及比鄰關(guān)系，顯示管徑≥1.5 mm的動(dòng)脈狹窄和閉塞，清晰顯示管壁厚度、管腔狹窄程度，測(cè)定斑塊的位置、性質(zhì)、大小等，并可清晰顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的細(xì)小分支，提高了ISR的診斷正確率［16-17］。64排螺旋CT可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍掃描，但探測(cè)器寬度不足，圖像多由R-R周期數(shù)據(jù)組合而成，在冠狀動(dòng)脈成像檢查中存在偽影［18］。而256層螺旋CT探測(cè)器覆蓋寬度達(dá)16 cm，可滿足不動(dòng)床旋轉(zhuǎn)一圈、一次心動(dòng)周期內(nèi)采集心底到心尖的全心范圍掃描數(shù)據(jù)，使冠狀動(dòng)脈瞬間凍結(jié)在同一心動(dòng)周期的相同階段，極大地減少了冠狀動(dòng)脈偽影［19-20］；其球管旋轉(zhuǎn)速度為0.27 s/圈，可提高單位時(shí)間內(nèi)CT掃描覆蓋范圍，大幅度提高了時(shí)間、空間分辨率，并縮短了冠狀動(dòng)脈成像時(shí)間，減少了呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影的影響，且圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，可明顯提高圖像質(zhì)量［21］。劉猛等［22］研究顯示，MSCT檢查診斷PCI后ISR的正確率為94.44%，靈敏度為94.12%，特異度為94.64%。本研究結(jié)果顯示，MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的靈敏度為85.2%，特異度為97.4%，正確率為94.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0%，陰性預(yù)測(cè)值為95.0%；Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MSCT檢查與CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的一致性很好，與上述研究結(jié)果相近，說明MSCT檢查對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的診斷價(jià)值較高。但本研究進(jìn)一步分析了MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生ISR時(shí)存在假陽(yáng)性的原因，其可能與金屬支架所致的偽影、支架材料和直徑大小相關(guān)容積效應(yīng)和支架所在血管壁部位鈣化、心率波動(dòng)有關(guān)。

為降低ISR發(fā)生率，本研究進(jìn)一步分析MSCT診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的價(jià)值，結(jié)果顯示，MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm的靈敏度為37.8%，特異度為55.9%，正確率為49.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31.8%，陰性預(yù)測(cè)值為62.3%；MSCT檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管徑＜3 mm的靈敏度為61.7%，特異度為57.8%，正確率為60.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.1%，陰性預(yù)測(cè)值為53.1%，且Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MSCT檢查與CAG檢查診斷冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm的一致性均較好，與高文霞等［23］研究結(jié)果一致，說明MSCT對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm有一定診斷價(jià)值，考慮與MSCT檢查空間分辨率高、可較為清晰地顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔有關(guān)，但其整體診斷效能并不高，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，尚需要大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，MSCT檢查對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生ISR有較好的診斷價(jià)值，對(duì)冠心病患者PCI后發(fā)生管壁厚度＜0.1 mm、管徑＜3 mm有一定診斷價(jià)值，其可作為患者PCI后隨訪復(fù)診的首選檢查方法。但本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存在一定偏倚，仍需要大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：宋宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫論文；宋宇、陳梅賢進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；宋宇、許尚文、肖慧、陳自謙進(jìn)行論文的修訂；陳代文負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。