透明細胞型腦膜瘤臨床、磁共振成像及病理特征分析

伍發，楊鈺林，王鵬，杜飛舟，李建浩，唐晨程，云海龍，王新偉，蔣銳

腦膜瘤起源于腦膜上皮細胞，是原發性顱內腫瘤之一，在所有中樞神經系統腫瘤中，腦膜瘤的占比高達1/3［1］。透明細胞型腦膜瘤（clear cell meningioma，CCM）是腦膜瘤的少見亞型，與脊索瘤型和非典型性腦膜瘤同屬于WHO 2級腫瘤，該腫瘤具有局部侵襲、復發及腦脊液播散等特點［2］。CCM影像學表現常被誤診為其他腫瘤，而不同病理分型的腦膜瘤手術切除范圍及預后有一定差別，所以提高術前腦膜瘤病理分型的診斷正確率有重要的臨床意義［3］。既往研究多以病例報道為主，缺乏臨床、影像學及病理特征的全面梳理。故本研究收集24例經病理檢查證實為CCM患者的臨床資料，分析其臨床、MRI及病理特征，以期提高該病的術前診斷率，為臨床手術及患者預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2022年5月西部戰區總醫院收治的經病理檢查確診的CCM患者24例為研究對象。納入標準：（1）完成顱腦MRI平掃和增強掃描檢查；（2）術前臨床資料齊全；（3）符合2021年第五版WHO中樞神經系統腫瘤分類（the Fifth Edition of the WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System，WHO CNS5）標準［4］中CCM病理診斷標準。排除標準：（1）有大面積腦梗死、軟化灶及脫髓鞘病變史者；（2）合并嚴重過敏史、腎衰竭者；（3）存在MRI檢查禁忌證者；（4）伴有神經功能、精神、免疫功能異常，MRI檢查配合不佳者；（5）MRI圖像質量差者。本研究經過西部戰區總醫院倫理委員會批準。

1.2 MRI檢查 采用飛利浦Achieva 3.0 T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用標準頭圈，行軸、矢、冠狀位+增強掃描，MRI掃描序列包括T1WI：重復時間（repetition time，TR）450 ms，回波時間（echo time，TE）20 ms，掃描視野（field of view，FOV）230 mm×172 mm，矩陣352×199，層間距1.5 mm，層厚6.0 mm；T2WI：TR 2 000 ms，TE 85 ms，FOV 384 mm×215 mm，矩陣230×177，層間距1.5 mm，層厚6.0 mm。平掃序列完成后經肘靜脈高壓注射器推注順磁性對比劑釓噴酸葡胺注射液以進行增強掃描，劑量為0.1～0.2 mmol/kg，流速為2.5 ml/s。

1.3 資料收集 由兩名具有5年以上神經系統疾病診斷經驗的主治醫師采用雙盲法收集患者資料并進行分析，資料包括：患者的基線資料（性別、年齡）、臨床資料（首發癥狀、術前KPS評分、腦膜瘤切除程度的Simpson分級、腫瘤是否侵犯周圍結構、術后是否采用放療、術后并發癥及復發情況）、MRI檢查結果（腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤性質及腦膜尾征、分葉征、黑環征、囊變壞死發生情況）。盛亮等［5］提出CCM的特征性影像學表現與腫瘤大小具有一定的相關性，且有學者認為腫瘤大小是患者預后不良的獨立影響因素［5-7］，因而本研究采用文獻［5］腫瘤大小分組標準，將患者分為小腫瘤組（腫瘤最大直徑＜4.0 cm，12例）和大腫瘤組（腫瘤最大直徑≥4.0 cm，12例），并比較兩組腦膜尾征、分葉征、黑環征及囊變壞死發生率。腫瘤大小測量方法：取MRI增強掃描中腫瘤實質最大的3個水平，測量每個水平的腫瘤最長直徑（多病灶取每個病灶的最長直徑之和），取其平均值（多病灶計算最大直徑之和的平均值）。

1.4 病理檢查 手術標本經10%甲醛固定液固定，進行常規脫水、石蠟包埋、切片（厚度約5 μm）、HE染色。采用EnVision兩步法進行免疫組化染色，EBER檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件包進行數據處理，計數資料以相對數表示，兩組間比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 24例患者中，男8例，女16例；年齡15～68歲，平均（44.6±15.4）歲；首發癥狀：以頭暈、頭痛為主要表現20例，以視力下降為主要表現2例，以乏力為主要表現2例；術前KPS評分70～90分，平均（87.1±6.2）分；Simpson分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例；腫瘤侵犯周圍結構8例，包括腦膜2例、靜脈竇2例、骨質1例、腦實質1例、面神經1例、三叉神經1例；術后采用放療3例；術后出現并發癥9例，其中顱內感染6例、下肢血栓2例、癲癇1例；術后隨訪6～18個月，復發6例。

2.2 MRI特征 腫瘤最大直徑0.8～6.4 cm；腫瘤位于橋小腦角區10例，位于大腦凸面9例，靠近靜脈竇生長2例，位于鞍區1例，位于后顱窩1例，顱內多發1例；腫瘤性質：實性13例，囊實性11例；出現腦膜尾征20例，出現分葉征4例，出現黑環征13例，出現囊變壞死11例，見圖1～2。小腫瘤組與大腫瘤組腦膜尾征、分葉征發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；大腫瘤組黑環征發生率低于小腫瘤組，囊變壞死發生率高于小腫瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦膜尾征、分葉征、黑環征、囊變壞死發生率比較（n/N）Table 1 Comparison of incidence of meningeal tail sign, lobulation sign,black ring sign, cystic necrosis between the two groups

圖1 小腫瘤組CCM患者顱腦MRI檢查結果Figure 1 The results of brain MRI examination of CCM patients in small tumor group

圖2 大腫瘤組CCM患者顱腦MRI檢查結果Figure 2 The results of brain MRI examination of CCM patients in large tumor group

2.3 病理特征 腫瘤組織呈多角形，胞質透明，血管周圍和間質膠原纖維豐富，旋渦狀結果呈灶性分布，腫瘤內部分布豐富的結締組織纖維帶，見圖3。

圖3 CCM患者病理檢查結果（HE染色，×100）Figure 3 The results of pathological examination of CCM patients

3 討論

本組研究對象大多數為中老年女性，腦膜瘤發生在橋小腦角區最常見（10/24），大腦凸面次之（9/24），與BOUKOBZA等［8］及顏臨麗等［9］報道相似，但WHO CNS5標準［4］顯示，CCM好發于年輕患者，包括兒童和年輕人（平均年齡24歲）。本研究對象平均年齡為44.6歲，與WHO CNS5標準［4］存在差異的原因可能是本研究樣本量較小。既往研究表明，其他病理類型腦膜瘤好發部位為大腦凸面，而CCM好發于橋小腦角區及脊柱［4，10］。CCM的臨床癥狀及體征缺乏特異性，頭痛、嘔吐、失聰、癲癇發作及顱神經麻痹較常見［4］，本組患者首發癥狀以頭暈、頭痛為主，臨床癥狀主要與腫瘤位置及腫瘤是否侵犯周圍結構有關。本組8例患者腦膜瘤侵犯了周圍結構（其中腦膜2例，靜脈竇2例，骨質1例，腦實質1例，面神經1例，三叉神經1例），提示CCM侵襲性較強。本組1例患者為顱內多發腫瘤，且術后復發，其病因尚不清楚。顱內多發腦膜瘤伴腦脊液播散征象時，需要考慮CCM［11］。本組9例患者術后出現并發癥，6例復發，提示CCM預后較差。

本研究總結CCM MRI主要表現為：腫瘤為實質時，具有腦膜瘤典型征象，多呈稍長或等T1信號、等或稍長T2信號影，較均勻明顯強化，可有腦膜尾征。腫瘤為囊性時，呈長T1、長T2信號，呈“絲瓜瓤”樣輕度不均勻強化。腫瘤為囊實性時，實性部分呈“石榴”狀，以等T1、長T2信號為主，實性部分明顯強化。CCM易囊變壞死，而出血鈣化少見。另外，幕上CCM腫瘤周圍常伴中度水腫，而幕下CCM腫瘤周圍則常無水腫。

CCM作為腦膜瘤的一種罕見類型，最具有特征性的影像學表現是腦膜尾征，本組20例出現腦膜尾征。腦膜尾征形成的原因有：（1）周圍炎性細胞浸潤；（2）血管和纖維結締組織增生；（3）腫瘤直接侵犯鄰近硬腦膜。本組患者腫塊實性部分以稍長T1、稍長T2信號為主，注射釓噴酸葡胺注射液后腫塊均強化呈明顯高信號。文獻報道，不典型腦膜瘤的MRI表現與病理分級及分型具有相關性［12］。若T1WI多呈稍低信號，T2WI多呈稍高信號，瘤體周圍腦實質內可見大片水腫影，則提示病理類型為合體型腦膜瘤和血管型腦膜瘤［11］，而MRI表現為T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或低信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈等信號影，則提示病理類型為纖維型腦膜瘤和移行細胞型腦膜瘤［13］。橫紋肌樣腦膜瘤MRI表現為實性或囊實性，特征是腫瘤內或腫瘤周圍可見低信號流空影及不同程度的水腫，若腫塊表現為T1WI等信號，T2WI呈高、等混雜信號，則提示病理類型為橫紋肌型腦膜瘤的可能性大［14-15］。CCM好發于橋小腦角區，而發生在大腦凸面的腦外腫瘤，若呈稍短T2信號，則提示CCM可能性大［10］。

CCM易侵犯周圍結構、易復發及經腦脊液播散［2，16］，而有學者認為腫瘤大小及Ki-67是CCM預后不良的影響因素［5-7］。李旻等［17］認為，侵犯腦組織、Ki-67及切除程度可以預測CCM復發風險。WHITTLE等［18］研究顯示，CCM全切術后復發率約為43.6%。本組6例患者出現復發。另本研究結果顯示，腫瘤大小與MRI表現相關，大腫瘤組黑環征發生率低于小腫瘤組，囊變壞死發生率高于小腫瘤組，小腫瘤組的腫瘤信號、強化較均勻，更易出現完整的黑環征，說明CCM體積較小時，一般不易侵犯軟腦膜及鄰近腦實質，為早期手術治療提供了依據；而腫瘤體積較大時信號多不均勻，易發生囊變壞死，缺乏完整的黑環征，更易侵犯軟腦膜及鄰近腦組織［19］，而李旻等［17］認為，CCM侵犯腦組織可以造成更高的復發率。本組24例CCM患者出現囊變壞死11例，且大腫瘤組更易發生，與既往報道一致［20］。目前研究認為，囊變壞死的原因主要為實性內部血供不足引起缺血壞死以及出血，CCM更易發生囊變壞死，為CCM影像學特征之一［21-22］，提示腫瘤快速生長或侵襲性行為可引起囊變、液體分泌及出血后吸收改變［23］。

病理檢查是CCM診斷的“金標準”，表現為腫瘤組織呈多角形、胞質透明，血管周圍和間質膠原纖維豐富，旋渦狀結果呈灶性分布，腫瘤內部分布豐富的結締組織纖維帶，本組病例均經病理檢查確診。

本研究為單中心研究，樣本量相對較少；作為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，臨床特征及MRI資料部分可能存在主觀性。下一步將擴大樣本量，設計前瞻性對照研究以明確CCM特征。

綜上所述，本組CCM患者好發于中年女性，發病部位以橋小腦區居多，多以頭暈、頭痛為首發癥狀，易侵犯周圍結構，術后易出現并發癥、復發；小腫瘤病灶常呈均勻信號，易出現黑環征。CCM是腦膜瘤的一種罕見亞型，其臨床及MRI表現有一定的特點，但與其他類型腦膜瘤鑒別有一定困難，目前確診CCM還需依靠病理檢查。本文總結了24例CCM患者臨床、MRI及病理特征，希望能提高對該亞型腦膜瘤的認識，提高術前對腦膜瘤亞型的診斷率。

作者貢獻：伍發、楊鈺林、蔣銳進行文章的構思與設計；伍發、王鵬、杜飛舟進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋；伍發、楊鈺林、王鵬、杜飛舟、李建浩、唐晨程、云海龍、王新偉進行數據收集；伍發進行數據整理、統計學處理，撰寫論文；伍發、楊鈺林、王鵬、杜飛舟進行論文的修訂；蔣銳負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。