急性心肌梗死后Dressler綜合征的診治分析：附一例報(bào)道

沈玉華，肖嬌，匡榮仁，張毅霞

Dressler綜合征又稱為心肌梗死后綜合征，是Dressler在1956年首次發(fā)現(xiàn)并命名，其是一種在心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸痛等癥狀，以心包炎、胸膜炎、肺炎為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。近年隨著溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）等再灌注治療技術(shù)的開(kāi)展，Dressler綜合征發(fā)生率明顯下降，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。本文報(bào)道1例PCI后發(fā)生Dressler綜合征的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，其體質(zhì)量極低，癥狀不典型，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，60歲，41 kg，主訴“持續(xù)性腹痛1周，加重2 d”而于2021-02-25入住深圳市中醫(yī)院急診科。患者入院前1周出現(xiàn)持續(xù)性左上腹、左下腹及臍周疼痛，伴勞力性呼吸困難，未就醫(yī)，入院前2 d上述癥狀加重，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰、咯血。患者有糖尿病病史18年，平素血糖控制欠佳；地中海貧血1年余。有吸煙史，無(wú)酗酒嗜好。入院查體：脈搏125次/min，血壓125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清楚，貧血貌，痛苦面容，雙肺可聞及散在濕啰音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。查心電圖顯示竇律，V1～V6Q波形成，ST段抬高0.2～0.5 mV，見(jiàn)圖1。

圖1 患者的心電圖檢查結(jié)果Figure 1 Electrocardiogram examination results of the patient

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶10.09 μg/L（參考范圍0～5.00 μg/L），心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）9 μg/L（參考范圍0～1 μg/L），肌紅蛋白91 μg/L（參考范圍0～70 μg/L），N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）3 946 ng/L（參考范圍0～300 ng/L，WBC 8.5×109/L〔參考范圍（3.5～9.5）×109/L〕，嗜中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percent，NE%）78.7%（參考范圍40.0%～75.0%），血紅蛋白93 g/L（參考范圍130～175 g/L），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）42.9 mg/L（參考范圍0～6.0 mg/L）。心臟彩超檢查結(jié)果：左心室前壁及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）38%，心包少量積液。腹部彩超檢查顯示腹腔少量積液。肺部CT檢查顯示雙肺炎癥，右肺中葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液。臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、2型糖尿病、肺炎、地中海貧血，入院后給予常規(guī)處理，并行急診冠狀動(dòng)脈造影（coronary arterio graphy，CAG），顯示左前降支（left anterior descending，LAD）近段次全閉塞，TIMI血流分級(jí)為1級(jí)，左回旋支（left circumflex，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）未見(jiàn)狹窄，見(jiàn)圖2。患者于LAD近段植入1枚支架，術(shù)后TIMI血流分級(jí)為3級(jí)。

圖2 患者急診冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果Figure 2 Emergency coronary angiography results of the patient

患者術(shù)后7 h呼吸困難加重，血壓下降至80/54 mm Hg，雙肺布滿濕啰音，考慮合并心源性休克，遂予以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）抗休克治療，胰島素降糖治療，頭孢哌酮舒巴坦鈉、莫西沙星抗感染治療。2021-02-27，患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，為隱痛，復(fù)查心電圖顯示無(wú)動(dòng)態(tài)改變，急查心肌梗死三聯(lián)無(wú)明顯增高，排除心絞痛。1 d后患者胸痛消失，伴有輕微咳嗽、咯痰，無(wú)咯血，經(jīng)上述治療，患者間斷發(fā)熱2次，最高體溫39.6 ℃，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)胸腹痛；cTnI逐漸降至參考范圍，NT-proBNP為364～1 040 ng/L，紅細(xì)胞沉降率為50 mm/1 h，去甲腎上腺素水平略升高，CRP降至12.5 mg/L，血紅蛋白降至66 g/L。2021-03-17，給患者輸注紅細(xì)胞2 U。

患者肺炎癥狀、體征消失，CRP明顯下降，但復(fù)查肺部CT顯示肺部陰影較前加重，心包積液及胸腔積液也明顯加重。2021-03-09，患者行胸腔引流，引流液為血性（見(jiàn)圖3），引流量650 ml，2021-03-10至2021-03-20，引流量為280～350 ml/d。胸腔積液常規(guī)+生化檢查顯示血性，為漏出液，排除結(jié)核、腫瘤、感染，胸腔積液病理檢查報(bào)告（2021-03-16）顯示多量紅細(xì)胞、間皮細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞，伴黏液樣變，傾向反應(yīng)性改變。2021-03-20，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難伴心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，急查心臟超聲顯示大量心包積液，考慮心包填塞，立即予以心包穿刺引流，引流液為不凝血性液體，引流量約740 ml。考慮合并Dressler綜合征，予以強(qiáng)的松（30 mg/d）口服，心包引流液遞減，為90～600 ml/d。2021-03-25，患者心包引流量和胸腹腔積液均為0；2021-03-28，復(fù)查胸部X線檢查顯示，雙肺野陰影明顯好轉(zhuǎn)，之后將強(qiáng)的松每周減量5 mg，但減至20 mg/d時(shí)患者再次出現(xiàn)少量心包積液，建議患者加服秋水仙堿，家屬拒絕。強(qiáng)的松復(fù)增至25 mg/d至出院（4月29日），共住院63 d，出院時(shí)患者仍存在少量心包積液。出院后患者未定期復(fù)查心包超聲，2021-05-25，復(fù)查心臟彩超顯示，存在少量心包積液，左心室后壁8 mm，右心室前壁6 mm，心尖部8 mm，較出院時(shí)無(wú)明顯增加，期間患者無(wú)明顯不適。患者住院期間及隨訪時(shí)心包積液、胸腔積液、腹腔積液變化見(jiàn)表1。

表1 患者住院期間及隨訪時(shí)心包積液、胸腔積液、腹腔積液變化Table 1 Changes of pericardial effusion，pleural effusion and peritoneal effusion of the patient during hospitalization and follow-up

圖3 患者引流袋實(shí)物圖Figure 3 Physical map of drainage bag of the patient

2 討論

Dressler綜合征指AMI后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)的以心包炎、胸膜炎、肺炎等非特異性炎癥為主要特征的一種臨床綜合征，其具有反復(fù)發(fā)生的傾向［2］，是AMI后的一種臨床并發(fā)癥，于1956年首次被報(bào)道，臨床病程多為良性［1］。既往研究報(bào)道，Dressler綜合征的發(fā)生率為2%～10%，但隨著口服抗凝藥、溶栓藥及直接PCI的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率明顯降低［3-4］，是心臟介入術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥之一。

2.1 Dressler綜合征的發(fā)病原因 目前，Dressler綜合征的發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是一種自身免疫介導(dǎo)的心包炎，是針對(duì)心臟抗原的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的全發(fā)性心包炎癥［5］。AMI后壞死的心肌組織作為一種抗原，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗心肌抗體，抗心肌抗體與壞死心肌抗原形成免疫復(fù)合物，隨血流沉積在心包膜、胸膜、肺泡壁的毛細(xì)血管內(nèi)皮處，并激活補(bǔ)體，生成生物活性物質(zhì)，造成血管損傷，使血管通透性增加、液體滲出，甚至破裂出血，進(jìn)而引起心包炎（心包積液）、胸膜炎（胸腔積液）、肺炎（無(wú)菌性炎癥）等［1］。有學(xué)者認(rèn)為，Dressler綜合征可能與病毒感染有關(guān)［1］。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)Dressler綜合征的深入認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀不僅出現(xiàn)在AMI后，也可出現(xiàn)在其他心肌損傷如肺膿腫、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、起搏器植入后、射頻消融術(shù)后［6-7］，故將此概念擴(kuò)展為心臟損傷綜合征，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、乏力、心包積液或心包炎、胸腔積液或胸膜炎、肺炎等，也可同時(shí)合并腹腔積液，但較少見(jiàn)。

2.2 Dressler綜合征的診斷 Dressler綜合征癥狀出現(xiàn)時(shí)間不定，從心包損傷后數(shù)周到數(shù)月不等，這使得診斷具有挑戰(zhàn)性［8］。1985年，Dressler提出的Dressler綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）肯定的AMI或陳舊性心肌梗死；（2）AMI后1～2周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，具有胸膜炎、心包炎、肺炎的可靠依據(jù)；（3）抗感染治療無(wú)效，皮質(zhì)激素治療效果明確［2］。《2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)心包疾病診斷和治療指南》［9］指出，后心肌傷害綜合征（post cardial injury syndrome，PCIS）包括了Dessler綜合征，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)（炎癥活動(dòng)是必備標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷為PCIS：無(wú)其他病因的發(fā)熱；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；可合并心包積液；CRP升高。本例心肌梗死患者行PCI后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難癥狀，超聲檢查提示存在大量心包積液及大量雙側(cè)胸腔積液，并合并腹腔積液，同時(shí)有中性粒細(xì)胞、CRP增高，紅細(xì)胞沉降率增快，心包及胸腔引流出血性液體；抗感染治療效果欠佳，激素治療有效；同時(shí)排除其他可能導(dǎo)致心包、胸/腹腔積液的原因，如結(jié)核、腫瘤、感染等，最終診斷為Dressler綜合征。

2.3 Dressler綜合征的治療 在治療方面，Dressler綜合征主要基于經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療，以達(dá)到緩解癥狀和降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的目的［9］。目前，Dressler綜合征尚無(wú)切實(shí)有效的預(yù)防方法，對(duì)于心包炎或胸膜炎患者，可使用非甾體抗炎藥，酌情給予止痛治療，中等量心包積液時(shí)給予皮質(zhì)類固醇激素治療。《2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)心包疾病診斷和治療指南》［9］推薦，急性心包炎的一線藥物是非甾體抗炎藥和秋水仙堿，二線藥物是類固醇，三線藥物是硫唑嘌呤和免疫球蛋白，其中阿司匹林是治療心肌梗死后繼發(fā)Dressler綜合征的首選藥物，以糖皮質(zhì)激素的治療效果最佳。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于Dressler綜合征患者的激素治療劑量及療程尚無(wú)統(tǒng)一推薦，有研究指出，首先應(yīng)短期內(nèi)給予強(qiáng)的松40～60 mg/d，當(dāng)癥狀緩解后每周減5 mg，達(dá)到10～15 mg/d時(shí)維持治療4周，若無(wú)復(fù)發(fā)跡象則可繼續(xù)減量（5 mg/周），再維持治療2個(gè)月后停藥［1］。《2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)心包疾病診斷和治療指南》［9］推薦，當(dāng)潑尼松劑量＞50 mg時(shí)可每1～2周減量10 mg，25～50 mg時(shí)每1～2周減量5～10 mg，15～25 mg時(shí)每2～4周減量2.5 mg，＜15 mg時(shí)每2～6周減量1.25～2.50 mg。過(guò)早、過(guò)快的激素減量均可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。本例患者存在大量心包積液及胸腔積液，行心包穿刺及胸腔穿刺引流，同時(shí)給予激素治療，效果明顯，但治療過(guò)程中患者疾病復(fù)發(fā)。而對(duì)于復(fù)發(fā)性心包炎，使用秋水仙堿安全、有效。RODRíGUEZ DE LA SERNA等［10］首先發(fā)現(xiàn)，秋水仙堿能有效治療心包炎及預(yù)防心包炎復(fù)發(fā)。AZAM等［11］研究表明，單用秋水仙堿治療復(fù)發(fā)性心包炎及急性心包炎同樣有效。對(duì)于抗凝劑的使用，有報(bào)道指出，在發(fā)現(xiàn)心包摩擦音時(shí)應(yīng)停用抗凝劑，以避免心包內(nèi)出血［1］。本例患者因行PCI，故可斟酌使用抗血小板聚集治療。本例患者心包及胸腔血性積液量較大，且患者既往有貧血，本次住院期間患者血紅蛋白短期內(nèi)迅速下降，并進(jìn)行輸血治療，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)cTnI、心肌酶。

本例患者的特殊情況主要如下：（1）患者體質(zhì)量極低，未按常規(guī)激素用量（40～60 mg/d）治療，擬以30 mg/d起始，效果佳，用藥5 d后心包積液、胸腹腔積液均為0。（2）激素減量至20 mg/d時(shí)，病情反彈，再次出現(xiàn)少量心包積液，激素復(fù)增量。如果激素繼續(xù)遞減不能維持治療效果，則需要采用秋水仙堿治療，但本例患者同時(shí)口服他汀類藥物，擔(dān)心兩種藥物聯(lián)用會(huì)增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且秋水仙堿毒性較大，該例患者為老年人、極低體質(zhì)量、貧血，故起始劑量無(wú)從參考。（3）早期發(fā)病癥狀不典型。（4）住院時(shí)間較長(zhǎng)。

由于Dressler綜合征可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及生活質(zhì)量下降，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的診治水平，加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，以避免誤診和漏診；而進(jìn)行影像學(xué)檢查可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

作者貢獻(xiàn)：沈玉華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)、修訂論文；張毅霞進(jìn)行文章的可行性分析；肖嬌進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；匡榮仁進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；沈玉華、張毅霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。