鸚鵡熱衣原體肺炎10 例臨床特征分析及診治

郭玲玲， 劉 娜， 周 洪， 李 凡， 吳海鳳， 童 波

作者單位： 江西省人民醫院呼吸與危重醫學科，南昌 330006。

鸚鵡熱衣原體為革蘭陰性需氧、嚴格的胞內寄生微生物，是動物疫源性疾病[1]，曾多次感染禽類養殖場及屠宰場工人，在小范圍內引起暴發[2]。由于實驗室條件的限制，臨床缺乏快速、準確的檢測方法，所以鸚鵡熱衣原體肺炎臨床診斷困難。隨著宏基因組二代測序（mNGS）在臨床的應用，越來越多的鸚鵡熱衣原體感染患者被確診。本文回顧性分析經支氣管肺泡灌洗液（BALF）mNGS檢測確診的鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料并進行文獻復習，以提高臨床醫師對鸚鵡熱衣原體肺炎的認識和診治水平。

1 材料與方法

收集江西省人民醫院2019 年1 月—2021 年7月經mNGS 確診的鸚鵡熱衣原體肺炎10 例患者的臨床資料，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查、肺部影像學資料及治療、轉歸情況，對其回顧性分析并進行文獻復習。

2 結果

2.1 基本資料

10 例患者中男7 例、女3 例，年齡48～74 歲，中位年齡69.5 歲。8 例為農民，居住在農村，有雞、鴨、鵝等家禽飼養接觸史，居住環境中有野生鳥類出現；2 例為退休職工，居住在城市，無明顯家禽類接觸史。7 例患者無任何基礎疾病，2 例有高血壓，長期口服降壓藥物，血壓控制可，1 例有慢性腎臟疾病病史，見表1。

2.2 臨床癥狀

10 例患者中9 例有發熱（9/10），且均為高熱（＞39.0 ℃），熱型為馳張熱。7 例患者有咳嗽（7/10），其中6 例有咯痰（6/10），分別為3 例白黏痰，2 例黃膿痰，1 例黃膿痰且痰中帶血。7 例患者有呼吸困難（7/10）。部分患者有肺外伴隨癥狀：6 例患者有神經系統癥狀（6/10），均表現為頭痛，其中1 例重癥者還表現有煩躁不安、意識淡漠；5例患者伴有全身酸痛、乏力（5/10）；1 例（1/10）患者伴有納差；1 例（1/10）患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。10 例患者中2 例為重癥肺炎（病例4 和病例8），其余8 例為普通患者。重癥肺炎符合2016 年中華醫學會呼吸分會頒布的《中國成人社區獲得性肺炎的診斷及治療指南》中重癥肺炎的診斷標準[3]。

2.3 實驗室檢查

9 例患者外周血常規白細胞不高，其中4 例白細胞減少 （4/10）， 5 例白細胞正常（5/10），1 例白細胞升高。6 例患者貧血（6/10），均為輕度正細胞正色素貧血。1 例血小板輕度下降（82×109/L）。10 例患者肝功能均見低蛋白血癥（10/10），7 例丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶升高（7/10）。9 例腎功能正常，1 例血肌酐升高（為病例4，患者有慢性腎功能不全病史多年，不考慮肌酐升高與此次感染相關）。8 例乳酸脫氫酶升高（8/10），6 例肌酸激酶升高（6/10），3 例低鈉血癥（3/10）。血氣分析提示7 例患者低氧血癥（7/10），2 例患者I 型呼吸衰竭（2/10）。10 例患者炎癥指標均見C 反應蛋白升高，7 例患者降鈣素原升高。

2.4 心電圖及影像學檢查

心電圖及心電監測發現5 例患者在發熱時有相對緩脈。胸部CT 發現10 例患者肺均表現為滲出、實變（10/10），其中3 例可見典型的支氣管充氣征（3/10），4 例有胸腔積液（4/10），1 例有肺門及縱隔淋巴結腫大（1/10），8 例患者為單側肺葉受累（8/10），2 例為多肺葉受累（2/10）。見表1、圖1。

圖1 部分病例肺部影像表現Figure 1 Pulmonary radiographic findings of some patients

表1 10 例患者基本資料、臨床癥狀、肺部影像表現Table 1 Demographic data， clinical symptoms， and radiographic findings of 10 cases of Chlamydia psittaci pneumonia

2.5 初始治療及確診

10 例患者初始治療均效果不佳（6 例患者使用青霉素、頭孢菌素，1 例使用阿奇霉素，2 例使用莫西沙星）。后轉入我院行電子支氣管鏡檢查，送BALF 進行mNGS 檢測，明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。診斷標準需符合以下3 條：①根據2016 年中國社區獲得性肺炎的診斷標準，符合社區獲得性肺炎的診斷；②BALF 的mNGS 檢查發現鸚鵡熱衣原體的序列，未發現其他可解釋此次肺炎的病原體；③臨床資料結合mNGS 結果排除其他病原體感染。

2.6 治療及轉歸

經mNGS 確診后，8 例輕癥患者中4 例使用多西環素（100 mg，每日2 次），4 例使用莫西沙星（400 mg，每日1 次），10～14 d 后好轉出院。2 例重癥患者確診后初使用多西環素+莫西沙星，效果不佳，后換用替加環素+莫西沙星治療仍效果不佳，1 例出現呼吸衰竭、感染性休克，需要氣管插管機械通氣支持、血管活性藥物升壓，后由于經濟原因家屬放棄治療，隨訪死亡。1 例患者合并呼吸衰竭、心肌損害，需要氣管插管機械通氣支持，同時多次出現心臟驟停，最終死亡。

3 討論

鸚鵡熱是由于感染鸚鵡熱衣原體導致的一種人畜共患性疾病。研究發現鸚鵡熱衣原體可以感染多種野生鳥類、家禽及寵物鳥，引起急性、亞急性、慢性的呼吸系統、消化系統及全身多系統的感染[4]。人類主要通過呼吸道吸入病禽的排泄物及分泌物感染[5]。鸚鵡熱衣原體肺炎的確診標準：①呼吸道分泌物中分離和培養出鸚鵡熱衣原體；②鸚鵡熱衣原體特異性IgG 抗體滴度在急性期和恢復期的雙份血清升高了4 倍及以上；③PCR 檢測出鸚鵡熱衣原體DNA 陽性[6]。但臨床上鸚鵡熱衣原體核酸PCR 檢測及抗體檢測大多數醫院未開展，培養由于技術的復雜及生物安全的限制醫院也未開展，所以在我國鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷一直被忽視，國內社區獲得性肺炎的診治指南也未提及鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷[3]。mNGS 不基于培養，直接從臨床標本中提取所有微生物的全基因序列進行測序，可以更準確地鑒定到細菌、真菌、病毒等各種病原體的種水平[7]。臨床上對于初始治療效果不佳的肺炎及重癥肺炎，在患者經濟條件允許下會行BALF 的mNGS 檢測，所以國內近幾年來越來越多的鸚鵡熱衣原體肺炎被發現并報道[8-10]。

本研究中大部分為老年患者，與之前的文獻報道相符[11]。本組患者中農民占多數，仔細詢問病史大多數患者有家禽飼養及接觸史，居住環境中有野生鳥類出現，表明在野生鳥類及家禽中可能存在鸚鵡熱衣原體感染[12]。本研究中有2 例患者為城市退休職工，無明確家禽、野生鳥及寵物鳥接觸史，但患者有去菜市場及活禽市場購物的經歷，不排除在活禽市場感染鸚鵡熱衣原體的可能。

文獻報道鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現可以從輕微的流感樣癥狀到危及生命的重癥肺炎、甚至出現多臟器功能衰竭[5，13]。臨床主要表現為高熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難，可伴有肺外癥狀，如肌肉關節酸痛、乏力等全身癥狀，也可伴有消化系統及神經系統癥狀。部分患者可合并心肌炎、心內膜炎、腦炎、肝炎、關節炎、結膜炎等臨床表現[14]。本組患者中多數表現為高熱， 熱型為馳張熱，其次主要的臨床表現為咳嗽、咯痰、呼吸困難， 部分患者有頭痛、煩躁不安等神經系統癥狀，極少數患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀。所以對于社區獲得性肺炎伴有肺外癥狀時，除了考慮病毒性肺炎、軍團菌肺炎外，還需要高度警惕鸚鵡熱衣原體肺炎。研究發現鸚鵡熱衣原體毒力比其他衣原體強，所以病情進展快，發展為重癥比例高[15]。本研究發現鸚鵡熱衣原體肺炎在實驗室檢查方面多表現為白細胞正常或減少及炎癥指標的升高，部分患者有肝功能異常及肌酸激酶升高，這與Chen 等[16]的報道相符。這些實驗室表現不易與病毒及其他非典型病原體肺炎相鑒別。血氣分析多提示低氧血癥，部分可出現呼吸衰竭，表明鸚鵡熱衣原體肺炎容易出現低氧血癥，也與文獻報道相符[17]。推測原因可能與該病原體的毒力強、炎癥反應劇烈，肺部病灶進展快，導致肺通氣/血流比例失調明顯，與常見的社區獲得性肺炎不同，臨床醫師需提高警惕。鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學均表現為滲出、實變，部分可見支氣管充氣征及少量胸腔積液，可以單肺葉受累，也可多肺葉受累，這些影像學表現與常規的肺部感染不容易鑒別。

鸚鵡熱衣原體為胞內寄生菌，所以對之有效的抗菌藥物主要是四環素類、大環內酯類和喹諾酮類。沈凌等[18]分析48 例鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床特征發現單用多西環素組與多西環素聯合喹諾酮療效相當，均優于單用喹諾酮類治療。國外也推薦首選多西環素治療鸚鵡熱衣原體肺炎[6]。本研究10 例患者中有2 例在mNGS 確診之前按照社區獲得性肺炎指南使用莫西沙星抗感染，1例使用阿奇霉素抗感染，臨床效果均不佳，后經mNGS 確診后，換用多西環素后明顯好轉，提示多西環素仍是對鸚鵡熱衣原體療效最佳的藥物。對于重癥病情進展迅速的患者，也可多西環素聯合莫西沙星抗感染治療[6]。盡管積極的抗感染治療，鸚鵡熱衣原體仍有發展為重癥及死亡的風險[8]，本研究10 例患者中有2 例為重癥肺炎，2 例患者均使用多西環素聯合莫西沙星，效果不佳，后換用替加環素治療效果仍不佳，最終死亡。

總之，鸚鵡熱衣原體肺炎在臨床上一直被低估，隨著mNGS 的開展，越來越多的臨床病例被發現，國內已經有家庭聚集發病的報道[19]，所以臨床醫師及流行病學專家要警惕及重視鸚鵡熱衣原體在我國的流行。對于社區獲得性肺炎患者，若有高熱、肌痛、頭痛、納差、腹瀉等多系統受累，實驗室檢查白細胞不高或下降，生化提示肝功能、心肌酶異常，心電圖發現相對緩脈，臨床需仔細詢問發病前2 周內的家禽、寵物鳥、野生鳥接觸史。若血氣分析提示低氧血癥，肺部病變進展快，需高度警惕發展為重癥肺炎的風險，盡早完善BALF病原學mNGS 檢測，早期明確病原學，早期開始針對性治療，降低死亡的風險。