播散性擬諾卡菌病1 例

張曉杰， 潘妍婷， 范 磊， 張 偉

作者單位：1. 河北北方學院研究生學院，河北張家口 075000；

2. 河北省張江口市第一醫院神經內科；

3. 河北北方學院附屬第一醫院神經內三科；*病原微生物實驗室。

擬諾卡菌 （Nocardiopsis）為機會性致病菌，能夠通過血標本培養獲得菌落的較為少見[1]。感染引起的主要病理表現為化膿性改變，以播散性病變為其特點，由于擬諾卡菌感染起病隱匿，臨床癥狀缺少特異性，血行播散難以控制的特點，臨床病死率極高，本文報告1 例播散性病例。

1 臨床資料

患者男，69 歲，主因“頭痛、頸痛伴發熱5 d”（2021-01-28）住河北北方學院附屬第一醫院神經內科。患者5 d 前感冒后出現頭痛、頸痛。表現為整個頭部脹痛，頸部活動受限，但無惡心、嘔吐，測量體溫39.0℃。同時伴有咽痛、周身乏力及酸困感、活動后氣短等癥狀，癥狀呈持續性，無緩解。無意識障礙、視物模糊、肢體活動障礙。患者既往“心臟瓣膜病”病史20 余年，未規范診治。入院查體：體溫39.3℃，脈搏116 次/min，呼吸20次/min，血壓121/67 mmHg，左腕部橈側可見約2 cm×3 cm 腫物，顏色青紫。神經系統檢查：神志清楚，高級皮層功能正常，顱神經檢查（－），感覺系統正常，四肢肌力5 級，雙側病理征（－）。頸強直（+++）。內科檢查：雙肺檢查正常，心率116 次/min，律齊，于二尖瓣聽診區可聞及舒張期雜音。輔助檢查（2021-01-29）：血常規中白細胞15.3×109/L、中性粒細胞占比0.849，血清C 反應蛋白215 mg/L，腦鈉肽805.12 ng/L，降鈣素原1.54 μg/L，血漿D-二聚體1.31 mg/L，紅細胞沉降率50 mm/1 h，類風濕因子陽性；血氣分析氧分壓70 mmHg。腦脊液常規白細胞16×106/L，腦脊液中葡萄糖 4.54 mmol/L、氯133.3 mmol/L、腦脊液蛋白 300 mg/L、腦脊液墨汁染色（－），腦脊液抗酸染色（－）。腦脊液細菌培養（2021-02-04）：見革蘭染色陽性桿菌、革蘭陽性球菌（細菌呈線樣生長，因菌落小無法進一步藥敏試驗）；同時送檢PMseq 病原微生物高通量基因檢測腦脊液標本提示擬諾卡菌屬感染。患者左腕部腫物切開膿性分泌物培養：革蘭陽性桿菌生長，第一次血培養2瓶需氧瓶報警（報陽時間分別為65.71 h 和96.04 h），第二次血培養回報革蘭染色陽性分枝桿菌，有大量的菌絲形成，細菌鑒定為擬諾卡菌。 心臟彩超：瓣膜病，二尖瓣輕度狹窄伴中～大量反流；主動脈瓣鈣化伴少～中量反流；左房增大；三尖瓣少～中量反流；肺動脈輕度高壓（患者1 年前心臟超聲無主動脈瓣、三尖瓣反流）。胸部CT 未見明顯異常。頭部核磁共振（MRI）平掃及強化：左側額葉、右側枕葉及小腦半球多發異常信號，彌散受限伴強化提示膿腫。擬診“化膿性腦膜腦炎、感染性心內膜炎、皮下軟組織感染、心功能不全、心功能Ⅲ級”。入院后予哌拉西林-舒巴坦4.5 g 每日3 次抗感染治療，患者體溫仍間斷升高，氣短、頭疼等癥狀無緩解。結合患者的三種標本培養結果，以及因菌落小不能完成藥敏試驗，復習相關文獻[2]，給予患者（2021-02-04）：頭孢曲松2 g 每日2 次、利奈唑胺0.6 g 每日2 次，以及對癥治療。患者頭痛、氣短現象好轉，體溫恢復至正常范圍。抗感染治療第8 天，患者出現一過性寒戰高熱，體溫最高達40.0℃。復查血白細胞17.03×109/L、中性粒細胞占比0.914。復查心臟彩超：與原超聲結果相似，未見贅生物，繼續原治療方案3 周，頭痛和胸悶癥狀明顯好轉，但仍有反復發熱，寒戰，最高體溫可至40.1℃，查體左手小魚際處出現皮下腫物，約2 cm×2 cm，穿刺可見膿液。復查強化頭部MRI，提示膿腫較前好轉，無新發病灶。分析患者反復出現寒戰、高熱，提示患者體內仍有細菌反復入血所致。因患者有心臟瓣膜病，再次復查心臟超聲提示：二尖瓣贅生物形成。經多學科會診（MDT）團隊分析，患者反復發熱、寒戰為此贅生物所致。進一步將患者轉胸外科行二尖瓣置換手術，贅生物培養，仍為革蘭陽性分支桿菌，因菌落太小，仍無法完成藥敏試驗。術后繼續同等劑量的頭孢曲松及利奈唑胺治療2 周，2次復查血培養均為陰性，之后繼續給予頭孢曲松抗感染治療4 周，患者左手小魚際皮下膿腫消失，患者病情明好轉，發熱、頭疼癥狀消失，再無心慌氣短現象，術后持續隨訪2 個月，未再出現發熱、皮下軟組織感染等。

2 討論

擬諾卡菌屬廣泛分布于土壤，是一種需氧放線菌，革蘭染色陽性[3]。病原學檢查是診斷擬諾卡菌感染的金標準，一般從膿腫穿刺液、支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸水及肺組織等標本中培養分離該細菌。由于擬諾卡菌感染臨床癥狀無特異性，重型出現血行播散，給臨床診斷和治療帶來困難，因此該病死亡率較高。有報道即使接受規范治療患者死亡率30%～50%，肺部感染合并腦膿腫死亡率可高達90%，未經治療患者死亡率100%[4]。臨床癥狀主要表現為肺部化膿性炎癥與壞死，嚴重者可出現血行播散至全身，本例患者播散至大腦、心臟內膜、多處皮下軟組織，治療未按照文獻首選甲氧芐啶-磺胺甲唑[5]，而是選取了頭孢曲松聯合利奈唑胺，期間病情仍出現反復，皮下軟組織膿腫反復形成，以及心內膜贅生物形成。由于患者腦和心臟同時受累再一次給治療帶來困難，最后給予患者心臟瓣膜置換，繼續抗菌治療，才控制住了病情的進一步發展。

通過本例患者多種標本培養發現，在第一次血培養中得到的革蘭染色陽性桿菌、革蘭染色陽性球菌不是污染造成，這與早期培養菌絲形態變化相關。與文獻報告一致：鏡檢形狀與培養基的類型和培養的時間有關，擬諾卡菌早期菌絲斷裂可形成球狀或球桿狀，分支的菌絲較少，培養時間延長后則可見有豐富的菌絲體形成[6]。

綜上所述：①在遇到擬諾卡菌血行播散感染患者，當病情控制不良，反復出現高熱，我們應檢查是否有其他遷徙性病灶。本例患者反復出現血行播散情況，經過第三次心臟彩超檢查，才發現心臟內膜贅生物形成，并給予瓣膜置換術后，細菌入血停止，繼續足療程抗菌治療，患者病情得以恢復。②因擬諾卡菌屬血細菌培養陽性率低，細菌培養過程中因時間和培養基的關系可能呈現出革蘭染色陽性、革蘭染色陰性、球菌、桿菌形態，此時PMseq 病原微生物高通量基因檢測可為診斷提供幫助。本例患者在第一次腦脊液、分泌物培養及血細菌培養不能確定本病時，借助微生物高通量基因檢測結果確認，為血細菌培養和隨后的治療贏得了寶貴的時間，最后患者康復。