新型冠狀病毒肺炎合并肺結核2 例

高 揚， 畢春花， 鞠 輝， 黃德瑜， 張鳳娟， 楊 超， 楊玉玲

作者單位： 青島大學附屬醫院感染科，山東青島 266003。

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的治療通常是在指南[1]的基礎上結合患者的實際情況進行。COVID-19 合并肺結核患者較罕見，指南并未提及其臨床表現和治療方法。2020 年10 月，青島大學附屬醫院西海岸院區收治2 例COVID-19 合并肺結核患者，經過有效的治療，患者COVID-19 痊愈，現將診治方案報告如下，希望此經驗為臨床提供一定的參考。

1 臨床資料

病例1，男，83 歲，因“間斷憋氣5 年加重20 d，發熱2 d”于2020 年10 月12 日入院。患者間斷胸悶憋氣5 年，伴咳嗽、咯痰，于當地醫院確診為“肺結核”，曾多次住院，不規律應用抗結核藥物，20 d 前上述癥狀加重，于當地醫院應用“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星”聯合抗結核治療。入本院前2 d 患者出現發熱，體溫最高達38.5℃，伴咳嗽，咯白黏痰，行鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結果呈陽性。既往高血壓病史6 年，血壓最高可達180/100 mmHg，血壓控制可，1 周內有COVID-19 確診患者接觸史。查體：T 36℃，P 85次/min，R 24 次/min，BP 116/71 mmHg。神志清楚，右下肺叩診實音，右上肺局部扣鼓音。右肺呼吸音減低，未聞及干、濕性啰音，余查體未見異常。輔助檢查：2020 年10 月13 日行床邊血氣分析：氧分壓108 mmHg，二氧化碳分壓29 mmHg，吸氧濃度40%；血常規：白細胞計數 6.33×109/L ,中性粒細胞計數4.74×109/L，淋巴細胞計數0.71×109/L；C 反應蛋白 142 mg/L，D-二聚體12 440 μg/L；胸部CT：雙肺多發片狀影，雙側胸腔積液。入院診斷：COVID-19（重型），繼發性肺結核（復治），胸腔積液（右側），氣胸（右側），高血壓病3 級（高危）。入院后給予重癥監護，監測生命體征、意識狀態及液體出入量。應用法匹拉韋及輸注COVID-19恢復期血漿抗新型冠狀病毒，應用胸腺法新、人免疫球蛋白加強免疫調節，口服異煙肼、乙胺丁醇及靜脈滴注利福平、鹽酸莫西沙星、利奈唑胺抗結核，同時給予患者俯臥位通氣、胸腔積液引流、補充白蛋白和營養、祛痰、保肝及糾正電解質紊亂等對癥支持治療。2020 年11 月11 日復查床邊血氣分析：氧分壓 94.5 mmHg, 二氧化碳分壓37 mmHg，吸氧濃度29%。血常規：白細胞計數 5.1×109/L，中性粒細胞計數3.21×109/L，淋巴細胞計數1.17×109/L；C 反 應 蛋 白33.7 mg/L，D- 二 聚 體900 μg/L；2020 年11 月9 日復查胸部CT：雙肺多發異常改變較之前略有吸收，雙側胸腔積液中右側較前減少，左側較前略增多。經治療，患者30 d 后COVID-19 痊愈，轉當地醫院繼續抗結核治療。

病例2，男，58 歲，因“間斷咳嗽、咯痰3 年，加重1 個月，新型冠狀病毒核酸陽性1 d”，于2020 年10 月12 日入院。患者3 年前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，伴胸悶、乏力，就診于當地醫院，確診為“繼發性肺結核、結核性胸膜炎”，抗結核治療2 個月余后自行停藥，患者于1 個月余前咳嗽、咯痰癥狀加重，伴咯血，咯血量約10 mL/d，鮮紅色，伴胸悶、憋氣，無發熱、胸痛、乏力及盜汗。于外院確診為“繼發性肺結核”，應用“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星” 聯合抗結核治療。1 d 前行鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結果呈陽性入住本院。既往“糖尿病”病史10 余年，應用賴脯胰島素注射液，空腹血糖控制于9～11 mmol/L、吸煙史30 余年，約40 支/d，1 周內有COVID-19 確診患者接觸史。查體：T 36.3℃，P 90 次/min，R 27 次/min，BP 137/80 mmHg，神志清，精神可，口唇無紫紺，桶狀胸。穿隔離衣聽診不能完成，余查體未見異常。2020 年9 月23 日外院痰抗酸桿菌涂片為陽性。2020 年10 月13 日胸部CT：雙肺多發形態不規則的斑片影，雙肺下葉磨玻璃陰影，以左下肺為著。血常規：白細胞計數7.51×109/L，中性粒細胞計數5.87×109/L，淋巴細胞計數0.87×109/L；C 反應蛋白 57.35 mg/L，D-二聚體1 810 μg/L；床邊血氣分析：氧分壓91.6 mmHg，二氧化碳分壓34.8 mmHg，吸氧濃度40%。入院診斷：COVID-19（重型），繼發性肺結核(復治，單耐藥)涂陽，空洞型肺結核，2 型糖尿病。入院后給予重癥監護，監測生命體征意識狀態及液體出入量；應用法匹拉韋及輸注COVID-19恢復期血漿抗新型冠狀病毒，應用胸腺法新、人免疫球蛋白加強免疫調節，給予異煙肼、乙胺丁醇及靜脈滴注利福平、鹽酸莫西沙星、利奈唑胺抗結核；同時給予患者俯臥位通氣，抗凝及營養支持等治療。2020 年10 月26 日復查血常規：白細胞計數8.56×109/L，中性粒細胞計數6.06×109/L，淋巴細胞計數1.09×109/L，紅細胞2.62×1012/L，血小板203×109/L；床邊血氣分析：氧分壓65.8 mmHg，二氧化碳分壓27.4 mmHg，吸氧濃度29%；C 反應蛋白86.7 mg/L，D-二聚體1 030 μg/L；胸部CT：左肺上葉、雙肺下葉胸膜下區多發磨玻璃樣及實變區，較之前左肺下葉部分病變密度略減低。入院治療14 d 后，兩次口鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，轉入當地醫院繼續治療肺結核。

2 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，具有較強的傳染性，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播。COVID-19 臨床表現主要為發熱、咳嗽、乏力，少數患者可有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀，重癥可有呼吸困難、低氧血癥，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等[1]，通常表現為急性病程。肺結核是由結核分枝桿菌感染所致，主要經過飛沫傳播，臨床表現多種多樣，主要為咳嗽、咯痰、咯血、低熱、乏力，嚴重時可出現呼吸困難[2]，通常表現為慢病程。

上述兩種疾病的臨床表現較為相似，單純由臨床表現鑒別困難，在臨床工作中還要依靠實驗室檢查及胸部CT 影像鑒別。COVID-19 主要通過PCR 核酸檢測、病毒基因測序及抗體檢測[3]，而肺結核主要通過結核菌培養、結核菌素核酸檢測、結核菌素皮膚試驗等[2]。一般檢查中，血常規：COVID-19 患者的白細胞計數、中性粒細胞、淋巴細胞水平均降低[4]；肺結核則無明顯變化[5]。胸部CT：COVID-19 患者的胸部影像學變化快，早期多表現為多肺葉累及、中外帶病變、磨玻璃樣密度影及合并實變影，高峰期多表現為彌漫性病變、大片狀實變影[6]；肺結核分型不同，胸部影像學表現不同，可表現為團塊、結節、空洞、斑片等[7]。

本文中2 例患者在臨床表現上皆有咳嗽、咯痰、胸悶及憋氣，1 例有咯血的癥狀，皆為慢性病程，患COVID-19 后出現憋氣癥狀逐漸加重，1 例出現發熱。輔助檢查均行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，結核痰涂片陽性。血常規白細胞、中性粒細胞在正常范圍，而淋巴細胞偏低。胸部CT 中既有肺結核的團塊、空洞影，又有大片實變影，實變影多發于肺外帶，基本符合肺結核并COVID-19疊加所形成的病變。

目前對于COVID-19 尚無特效藥，臨床主要是對癥治療，而肺結核的治療較為成熟，通常為抗結核4 聯用藥。本文中2 例COVID-19 合并肺結核患者是在對癥支持治療的基礎上應用抗病毒藥物及強效抗結核藥物。在抗病毒方面應用了法匹拉韋和COVID-19 恢復期患者血漿，有實驗證明，法匹拉韋對治療新型冠狀病毒有著較好的療效[8-9]；輸注COVID-19 恢復期患者血漿可改善臨床癥狀、減少住院天數及降低死亡率，但要考慮到輸注抗體滴度的問題及不良反應[10-13]。抗結核治療通常是聯合用藥，即可降低不良反應又可延緩耐藥的產生，對于COVID-19 合并肺結核的患者建議使用靜脈抗結核藥物，但具體用藥劑型及劑量應個體化。此外，應做好俯臥位通氣、加強營養、抗凝、免疫調節及糾正電解質紊亂等對癥支持治療。本文中2 例患者皆為重型肺炎，且均痊愈，證明該療法有效。

綜上所述，COVID-19 合并肺結核早期發現較為困難，二者有著類似的臨床表現，但規律結核治療期間突發病情加重，要考慮到合并其他病毒或細菌的感染，而不是單純只考慮到結核病的反復。對于突然病情加重的患者，無論是否伴有發熱的癥狀，都應該行相關輔助檢測，以排除合并其他感染。要做到早發現、早隔離、早治療，更好地實現臨床預后及傳染病的阻斷。對于新型冠狀病毒疫苗的接種，建議非活動期肺結核患者可以接種，而對于活動性肺結核患者暫不鼓勵行疫苗接種[14]，由于該群體的自身免疫功能會有一定程度的下降，對疫苗的反應性可能較差，難以達到產生有效抗體的效果。目前雖有較多的藥物用于COVID-19 的治療，但尚無特效藥物，對于合并兩種疾病的各種療法及藥物還處于探索中。