伯氨喹治療葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥瘧疾患者溶血風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析

彭書杰，伍國(guó)俊，趙會(huì)民

作者單位： 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科，南寧 530000。

瘧疾是全球常見蟲媒傳染病之一，主要通過受瘧疾感染的雌性按蚊叮咬人類宿主進(jìn)行傳播，2019 年全球病例約有2.29 億，已造成40.9 萬人死亡，主要流行地區(qū)為非洲中部、南亞、東南亞及拉丁美洲[1]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥是一種由G-6-PD 基因變異導(dǎo)致的紅細(xì)胞酶缺陷病，呈X 連鎖不完全顯性遺傳，全世界約有4億人患病，主要分布在非洲、亞洲、地中海沿岸、中東，與瘧疾流行區(qū)域有大范圍重疊[2-3]。我國(guó)南方地區(qū)G-6-PD 缺乏癥高發(fā)，且多次發(fā)生瘧疾大流行，近年來雖已基本消除本土瘧疾病例，但輸入性病例相當(dāng)常見，2020 年我國(guó)瘧疾疫情報(bào)告非本土瘧疾病例1 086 例[4]，研究G-6-PD 缺乏癥瘧疾治療仍有重要現(xiàn)實(shí)意義。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為G-6-PD 缺乏癥人群接觸氧化性物質(zhì)（如蠶豆、抗瘧藥物等）是發(fā)生溶血的重要誘因，但確切發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，對(duì)臨床醫(yī)師治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者造成困擾。臨床常用抗瘧藥有奎寧、氯喹、羥氯喹、伯氨喹、青蒿琥脂和雙氫青蒿素等[5]，其中伯氨喹按治療劑量分為低劑量（0.10～0.25 mg/kg）、中劑量（0.40～0.50 mg/kg）、高劑量（0.75 mg/kg），本研究旨在評(píng)估不同劑量伯氨喹治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者發(fā)生溶血風(fēng)險(xiǎn)，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、the Cochrane Infectious Diseases Group (CIDG)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方以及維普等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞包括“伯氨喹”“G-6-PD 缺乏癥”“瘧疾”“溶血”，英文檢索詞包括“primaquine”“glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency”“malaria”“hemolysis”。采 用 數(shù) 據(jù) 庫(kù)檢索和手工檢索，檢索方式為主題詞聯(lián)合自由詞。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年7 月30 日，并對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和查重。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。②研究對(duì)象為G-6-PD 缺乏癥感染瘧疾使用伯氨喹治療的患者；入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥1 歲且體重≥7 kg。③干預(yù)措施，即試驗(yàn)組為使用伯氨喹的G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者；對(duì)照組為使用伯氨喹的G-6-PD 正常患者或者使用安慰劑藥物的G-6-PD缺乏癥瘧疾患者。④結(jié)局指標(biāo)，即用藥第7 天血紅蛋白平均值的差異；用藥第7 天血紅蛋白平均值與用藥前基線的差異；低劑量和高劑量伯氨喹的使用與發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③嚴(yán)重瘧疾或有危險(xiǎn)跡象的患者。④已知對(duì)研究中涉及藥物過敏的患者。⑤最近3 個(gè)月內(nèi)有輸血史的患者。⑥血紅蛋白低于70 g/L 的患者[6]。⑦存在除了瘧疾其他導(dǎo)致溶血的疾病的患者。⑧有潛在慢性或嚴(yán)重疾病的患者。⑨母乳喂養(yǎng)的嬰兒。⑩使用了影響伯氨喹藥動(dòng)學(xué)藥物的患者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究所納入文獻(xiàn)由2 位研究者獨(dú)立使用電子表格按納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論或咨詢其他研究者裁決，缺資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題與摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，閱讀全文以斟酌最終是否納入。

1.4 納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立基于Cochrane 手冊(cè)[7]針對(duì)RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)篩選出的論文進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論或咨詢第三方裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行薈萃分析。二分類數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn) （檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），并結(jié)合I2定量評(píng)估納入研究的異質(zhì)性大小。I2≤50%且P≥0.05 時(shí)考慮各RCT 間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，I2＞50%且P＜0.05 時(shí)考慮各RCT 間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。各項(xiàng)研究結(jié)果間若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性將采用固定效應(yīng)模型；若各項(xiàng)研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后共獲得1 960 篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)569 篇，發(fā)現(xiàn)了27 篇可能相關(guān)的試驗(yàn)，并對(duì)全文進(jìn)行了最終納入的評(píng)估，其中1 篇因不能獲得原始數(shù)據(jù)而被排除，最后共納入7 篇符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT。目前符合條件的試驗(yàn)共納入了290 例G-6-PD 缺乏癥患者，1 022 例酶活性正常患者。

2.2 納入研究的基本特征

納入的7 項(xiàng)研究主要來自于東南亞及非洲，其中坦桑尼亞研究3 項(xiàng)，烏干達(dá)研究1 項(xiàng)，塞內(nèi)加爾研究1 項(xiàng)，柬埔寨研究1 項(xiàng)，泰國(guó)-緬甸研究1 項(xiàng)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1[8-14]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1 The basic information of the studies included in this analysis

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

7 項(xiàng)納入研究的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見圖1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖顯示1 篇RCT 存在中風(fēng)險(xiǎn)的選擇性報(bào)告（報(bào)告偏差）。所納入的7 篇文獻(xiàn)均提及對(duì)患者進(jìn)行“隨機(jī)”分配，其中有4 篇文獻(xiàn)明確提及了分配方法，3 篇文獻(xiàn)提及分配隱藏。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Figue1 Heat map showing the risk of bias

2.4 薈萃分析結(jié)果

納入低劑量伯氨喹治療RCT 有4 篇[8-9，11，14]，治療第7 天G-6-PD 缺乏癥患者較酶活性正常患者血紅蛋白水平更低（MD=－9.67 g/L， 95%CI：－15.28～－4.06 g/L，P＜0.05），但血紅蛋白較基線下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=－0.31%，95%CI：－2.86%～2.23%，P=0.81）， 中 度 貧 血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=11.45， 95%CI：0.50～262.27，P=0.13），與安慰劑相比治療第7天血紅蛋白水平較低（MD=－9.00 g/L， 95%CI：－17.81～－0.19 g/L，P=0.05），血紅蛋白較基線下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.48%， 95%CI：－2.73%～3.69%，P=0.77），見圖2。

圖2 低劑量伯氨喹治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者第7 天血紅蛋白水平Figure 2 Hemoglobin profile at day 7 of low-dose primaquine treatment in malaria patients with G-6-PD deficiency

納入中劑量伯氨喹治療RCT 有2 篇[9-10]，治療第7 天G-6-PD 缺乏癥患者血紅蛋白水平較酶活性正常患者顯著偏低（MD=－39.20 g/L， 95%CI：－49.32～－29.08 g/L，P＜0.05），但血紅蛋白較基線下降百分比小于酶活性正常患者（MD=－4.99%，95%CI：－9.96%～－0.02%，P=0.05），與安慰劑組相比血紅蛋白較基線下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（MD=－1.52%， 95%CI：－7.73%～4.69%，P=0.63），見圖3。

圖3 中劑量伯氨喹治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者第7 天血紅蛋白水平Figure 3 Hemoglobin profile at day 7 of medium dose primaquine treatment in malaria patients with G-6-PD deficiency

納入高劑量伯氨喹治療RCT 有3 篇[9，12-13]，治療第7 天G-6-PD 缺乏癥患者血紅蛋白水平較酶活性正常患者更低（MD=－12.52 g/L， 95%CI：－18.11～－6.93 g/L，P＜0.05），但血紅蛋白較基線下降百分比小于酶活性正常患者（MD=－8.95%，95%CI：－12.48%～－5.42%，P＜0.05），中度貧血發(fā)生率顯著偏高（RR=4.50， 95%CI：2.29～8.84，P＜0.000 1），與安慰劑治療相比血紅蛋白水平顯著偏低（MD=－14.53 g/L， 95%CI：－21.67～－7.39 g/L，P＜0.05），血紅蛋白較基線下降百分比顯著偏高（MD=－10.31%， 95%CI：－17.69%～－2.92%，P＜0.05），見圖4。

圖4 高劑量伯氨喹治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者第7 天血紅蛋白水平Figure 4 Hemoglobin profile at day 7 of high dose primaquine treatment in malaria patients with G-6-PD deficiency

3 討論

由于全球G-6-PD 缺乏癥和瘧疾流行區(qū)的大范圍重疊，伯氨喹治療瘧疾誘發(fā)血管內(nèi)溶血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師制定治療方案造成廣泛困擾。2010 年世界衛(wèi)生組織（WHO）曾建議在青蒿素聯(lián)合治療方中加入0.75 mg/kg 的伯氨喹[15]，該劑量足以產(chǎn)生治療效果，但對(duì)G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者出現(xiàn)溶血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，而G-6-PD 缺乏癥檢測(cè)并未在瘧疾流行地區(qū)得到廣泛使用，導(dǎo)致一些國(guó)家并未將伯氨喹應(yīng)用到抗瘧方案中。2012 年WHO將伯氨喹推薦劑量更改為0.25 mg/kg[16]，然而針對(duì)G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者采用不同劑量伯氨喹療治療效果和風(fēng)險(xiǎn)方面的研究相當(dāng)少見。本文匯總相關(guān)RCT 研究，評(píng)估不同劑量伯氨喹治療G-6-PD缺乏癥瘧疾患者溶血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床制定針對(duì)性治療方案有積極參考意義。

關(guān)于伯氨喹有效治療量。2014 年一篇納入468 例瘧疾患者的RCT 研究表明，配子體攜帶的平均持續(xù)時(shí)間在0.75 mg/kg 參考組中為6.6 d（95%CI：5.3～7.8 d）， 在0.40 mg/kg 參考組中為6.3 d（95%CI：5.1～7.5 d），提 示0.40 mg/kg 伯氨喹與0.75 mg/kg 伯氨喹劑量具有相似的殺配子細(xì)胞效力[17]。2018 年一篇薈萃分析研究了瘧疾患者使用不同劑量伯氨喹后，對(duì)瘧疾從蚊子傳播至人感染率下降的影響：其中高劑量伯氨喹（0.75 mg/kg）在用藥第4 天感染率為2%（無伯氨喹治療組感染率為10%），用藥第8 天感染率降至1%（無伯氨喹治療組感染率降至5%）；低劑量伯氨喹（0.25 mg/kg）在用藥第3 天或第4 天感染率為2%（無伯氨喹治療組感染率為14%），用藥第8 天感染率降至1%（無伯氨喹治療感染率降至4%）[18]。2016 年一篇納入694 例瘧疾患者的RCT表明，使用雙氫青蒿素-哌喹（DHAP）和不同劑量伯氨喹聯(lián)合治療瘧疾患者后第7 天相較于基線配子細(xì)胞流行率下降情況：使用不同劑量伯氨喹治療后第7 天配子體流行率較基線有顯著降低，其中0.20 mg/kg 伯氨 喹MD=－34.3%（95%CI：－24.1%～－44.7%），0.40 mg/kg 伯 氨 喹MD=－37.4%（95%CI：－27.3%～－47.4%），0.75 mg/kg 伯氨喹MD=－42.8%（95%CI：－33.2%～－52.3%），同時(shí)卡方檢驗(yàn)證明相較于單獨(dú)使用雙氫青蒿素-哌喹（DHAP），加入伯氨喹藥物試驗(yàn)組的配子體呈現(xiàn)顯著減少趨勢(shì) （P＜0.001）[19]。表明在聯(lián)合療法中加入單一低劑量伯氨喹（0.25 mg/kg）對(duì)瘧疾治療效果與高劑量伯氨喹（0.75 mg/kg）均能收到滿意療效。

伯氨喹誘發(fā)G-6-PD 缺乏癥急性溶血機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與其氧化特性及G-6-PD 缺乏癥還原型谷胱甘肽不足共同導(dǎo)致的氧化應(yīng)激有關(guān)，急性溶血發(fā)生率及嚴(yán)重程度可能與伯氨喹劑量和患者G-6-PD 活性有密切關(guān)系[12]。另一方面，由于瘧疾本身也造成血紅蛋白水平降低，給臨床評(píng)價(jià)溶血風(fēng)險(xiǎn)造成一定困難，當(dāng)前多位醫(yī)學(xué)專家傾向于以血紅蛋白水平較基線下降程度反映溶血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究共納入7 篇RCT[8-14]，其中包含低劑量伯氨喹數(shù)據(jù)的有4 篇RCT[8-9，11，14]，包含中劑量伯氨喹數(shù)據(jù)的有2 篇RCT[9-10]、高劑量伯氨喹數(shù)據(jù)的有3 篇RCT[9，12-13]。分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，不同劑量伯氨喹治療瘧疾患者G-6-PD 缺乏癥第7 天，血紅蛋白水平均有不同程度降低，但高劑量治療組血紅蛋白較基線下降百分比更大（P＜0.05），中度及以上貧血風(fēng)險(xiǎn)顯著增大（P＜0.000 1），而低劑量治療組血紅蛋白較基線下降百分比、中度及以上貧血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中劑量伯氨喹治療第7 天血紅蛋白較基線下降百分比略小于酶活性正常患者（MD=－4.99%，95%CI：－9.96%～－0.02%，P=0.05），但與安慰劑組相比血紅蛋白較基線下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=－1.52%， 95%CI：－7.73%～4.69%，P=0.63）。這表明，高劑量伯氨喹治療G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者誘發(fā)溶血風(fēng)險(xiǎn)高于中低劑量，尤其是低劑量更加安全。

本研究收集的臨床試驗(yàn)多來自烏干達(dá)、坦桑尼亞、泰國(guó)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平制約，在人員招募、試驗(yàn)方法、質(zhì)量監(jiān)測(cè)等方面存在一些不足，比如有3 篇RCT 沒有明確隨機(jī)分配方式，且總體樣本量偏小，不排除偏倚風(fēng)險(xiǎn)。基于現(xiàn)有RCT，中低劑量伯氨喹用藥對(duì)G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者造成溶血風(fēng)險(xiǎn)低于高劑量伯氨喹用藥，推薦對(duì)G-6-PD 缺乏癥瘧疾患者使用中低劑量伯氨喹進(jìn)行瘧疾治療，但受證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量限制，仍需更多高質(zhì)量RCT 研究。