性病門診女性就診者中生殖支原體感染的患病率及相關因素

閆靜敏， 姜南雁， 葉美萍， 王貴璇， 馮 鑫， 尚夢雅， 顧 昕， 石 梅， 倪立燕， 龔偉明，成媛媛， 朱 琳， 吳 娟， 周平玉

作者單位： 安徽醫科大學上海皮膚病臨床學院，上海市皮膚病醫院，上海 200050。

性傳播性疾病（sexually transmitted diseases，STD）依然是全球范圍內的主要公共衛生問題，呈逐年上升趨勢[1]，其中生殖支原體（Mycoplasma genitalium，MG）感染因可導致嚴重的生殖健康問題而受到越來越多的關注。MG 是能夠自我復制的最小的原核生物，其流線型基因組（streamlined genome）只有580 bp[2]，最早是從2 例患有非淋球菌性尿道炎（non-gonococcal urethritis，NGU）的男性尿道標本中分離獲得的[3]。

MG 感染在男性尿道炎中的致病作用已經得到廣泛證實，其與男性NGU 明確相關，與非衣原體非淋球菌性尿道炎（non-chlamydial non-gonococcal urethritis，NCNGU）相關性更強[4]。而女性MG感染的研究少見，其與女性癥狀及后遺癥之間的相關性往往并不一致[5-8]。研究發現在有癥狀女性（18～30 歲）中MG 整體檢出率為1.3%（9/683）[9]，而在無癥狀年輕女性（16～29 歲）中MG 檢出率為14.8%（23/155）[10]。臨床研究發現在10%～30%患有宮頸炎的婦女中可檢出MG 感染，有關MG 感染與宮頸炎之間的證據大多支持二者之間存在因果關系[1]。一項有關女性MG 感染的薈萃分析表明，MG 感染與宮頸炎（OR1.66）和盆腔炎（OR2.14）顯著相關，除不孕癥外，感染MG 的女性患宮頸炎、盆腔炎、早產和自然流產的風險增加2 倍[7]。盡管過去十年有關MG 與女性泌尿生殖系統癥狀之間相關性的證據已大幅增長，但仍然存在許多問題，有待進一步完善。

由于MG 發現較晚，受檢測條件所限，僅在我國極少數醫院開展檢測[11]。因此臨床診療過程中往往缺乏MG 相關數據。國內有關MG 的研究發現，廣東一家STD 診所就診的患者中MG 陽性檢出率為7.2% （男性7.4%，女性6.9%）[12]。此外我國一項針對直腸MG 感染的研究發現，直腸MG 陽性檢出率約2.2%，且與女性、同性戀或雙性戀、有生殖道癥狀及泌尿生殖系統MG 感染獨立相關[13]。由于女性感染MG 后大多無癥狀，使得在女性中通過臨床癥狀判斷MG 感染比較困難，從而導致漏診引起嚴重的并發癥[5,14]。因此我們對上海市皮膚病醫院STD 門診的女性就診者進行了一項橫斷面研究，同時針對患者生殖道、咽部及直腸三個不同的解剖學部位進行MG 檢測，以評估MG 感染的患病率及相關因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

對2021 年7—9 月在上海市皮膚病醫院STD診療中心女性就診者進行橫斷面研究。所有參與者均完成一份匿名問卷，收集有關年齡、婚姻狀況、受教育程度等社會人口統計學特征、性行為數據及泌尿生殖系統癥狀的數據。最后提供無效問卷及2 周內使用過全身抗生素治療的患者被排除在外。

1.2 樣本采集

所有患者均提供了宮頸拭子及咽拭子標本，由于部分患者不愿配合直腸拭子采樣，因此缺少部分直腸拭子標本（這些患者均口頭告知無肛交史）。樣本采集后應立即檢測，未能及時檢測的樣本在－80℃條件下保存，依據試劑盒推薦樣本反復凍融次數應小于5 次。

1.3 樣本檢測

所有標本均根據試劑制造商的說明書（凱普生物科技有限公司提供）采用PCR-熒光探針法進行檢測，熒光PCR 儀為ABI 7500。擴增條件為50℃ 2 min，95℃ 10 min，95℃ 10 s、56℃ 50 s（單次熒光采集）共45 個循環，38℃ 5 s。Ct 值≤40且有明顯S 型曲線的樣本判為陽性。

如果患者近30 d 內有以下情況，如排尿困難、尿道炎（瘙癢）、陰道炎、性交痛和/或性接觸后陰道出血、宮頸炎、盆腔炎（包括子宮內膜炎或輸卵管炎），或既往有過不明原因的自然流產、懷孕困難的經歷，則定義為有癥狀患者。近期有多個性伴侶或臨時性伴侶，發生無保護性行為定義為高危性行為。

所有參與者均知情同意。本研究經過上海市皮膚病醫院醫學倫理委員會批準。

1.4 統計學方法

問卷信息和實驗數據均錄入到Excel 表格中存儲。數據分析采用SPSS 26.0 版本（IBM 公司，美國）。分類變量以數值和百分比表示，連續變量以均數±標準差表示。單因素分析酌情使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法評估與MG 感染相關的因素。將單因素分析中P＜0.2 的相關變量納入到多因素logistic 回歸模型中，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法，以確定MG 感染的獨立危險因素。本次研究過程中雙側P＜0.05 時，認為差異具有統計學意義。

2 結果

共有122 例女性患者參與了研究，其中1 例患者中途退出且問卷已銷毀，2 例患者問卷填寫無效，14 例患者拒絕采集直腸拭子。根據問卷收集的信息排除2 周內使用過抗生素的患者，最終98例患者的信息和樣本被納入分析，98 例（100%）患者均提供了宮頸拭子和咽拭子，88 例（89.8%）提供了直腸拭子。納入研究的患者年齡為（32.3 ±8.8）歲。其中2 例（2.0%，2/98）患者為雙性戀。39 例（39.8%，39/98）患者告知有過口交史，3 例（3.4%，3/88）患者有過肛交史。一半以上的患者（59.2%，58/98）有泌尿生殖系統癥狀，所有患者均未反映泌尿生殖系統以外的癥狀（咽部和直腸部位）。

本次研究發現MG 在女性患者中的整體陽性率為19.4%（19/98）。在三種不同解剖學部位樣本中，發現直腸拭子MG 陽性率最高（13.6%，12/88），其次是宮頸拭子（9.2%，9/98），咽拭子中最低（4.1%，4/98），三者之間差異無統計學意義（χ2=5.300，P=0.071）。MG 陽性患者中有5 例（26.3%，5/19）宮頸拭子及直腸拭子同時檢出陽性。三個不同解剖學部位MG 陽性率分布情況及相關因素分析結果分別見表1、表2 和表3。

表1 泌尿生殖道標本中MG 感染的單因素和多因素logistic 分析Table 1 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for urogenital tract specimen-based M. genitalium infection

表2 咽部標本中MG 感染的單因素和多因素logistic 分析Table 2 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for pharyngeal specimen-based M. genitalium infection

表3 直腸標本中MG 感染的單因素和多因素logistic 分析Table 3 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors for rectal specimen-based M. genitalium infection

單因素分析結果顯示，女性宮頸拭子MG 感染患病率與近期高危性行為（57.1%，4/7）顯著 相 關（OR22.933，95%CI3.995～131.645，P=0.001）。在偶爾或從未使用過安全套的女性中宮頸拭子MG 陽性率為15.8% （6/38），高于經常或一直使用安全套的女性（5.0%，3/60），但差異無統計學意義（P=0.086）。盡管宮頸拭子MG 陽性率與受教育程度、性伴個數無明顯相關，但依然發現本科以下（12.7%，7/55）、有2 個及以上性伴侶（16.7%，2/12）的女性MG 陽性率是本科及以上教育水平（4.7%，2/43）、近6 個月內無或僅有1 個性伴侶（8.1%，7/86）的2～3 倍。在有泌尿生殖系統癥狀患者中MG 陽性率為8.6%（5/58）稍低于無癥狀患者（10.0%，4/40）。將有無高危性行為及使用安全套的頻率納入多因素logistic 回歸模型中分析，我們發現有高危性行為（OR22.933，95%CI3.995～131.645，P＜0.001）與女性宮頸MG 感染獨立相關。

咽拭子MG 陽性患者中有1 例（25.0%，1/4）有口交史，且該患者生殖道拭子同時陽性。而在有口交史的患者中僅1 例（2.6%，1/39）咽拭子檢測陽性。直腸拭子MG 陽性患者中僅有1 例（8.3%，1/12）患者有肛交史。41.7% （5/12）的直腸MG陽性者同時存在生殖道MG 陽性。在單因素分析中發現咽拭子及直腸拭子MG 陽性率與患者年齡、受教育水平、安全套使用頻率、過去6 個月內性伴個數、有無高危性行為、既往是否感染過其他性傳播性疾病及有無泌尿生殖系統癥狀均無明顯相關性。在分析過程中我們發現盡管直腸MG 感染患病率與這些因素無統計學意義上的相關性，但在年齡＞30 歲、很少或從不使用安全套及近期有高危性行為的群體中其患病率均較高。我們還發現直腸MG 感染在無泌尿生殖系統癥狀患者中患病率（20.0%，8/40）明顯高于有癥狀者（8.3%，4/48），差異無統計學意義。

3 討論

本研究發現上海市皮膚病醫院STD 門診女性就診者中MG 感染患病率為19.4%（19/98），且在女性三種不同解剖學部位MG 陽性率不同，其中在直腸拭子中最高（13.6%，12/88），其次是宮頸拭子（9.2%，9/98），咽拭子中最低（4.1%，4/98）。較廣東一家STD 診所研究數據公布的女性患者宮頸拭子中MG陽性率（6.9%，13/189）稍高[12]。而在一項有關留尼旺島STD 診所就診的女性患者的研究報道發現MG 陽性率在泌尿生殖道樣本、咽拭子及肛拭子中分別為2%、0.7%及1.1%[15]。丹麥的一篇報道發現在22～23 歲一般女性群體生殖道樣本中MG 陽性率僅為2.3%（21/921）[16]。本研究中女性MG 陽性率顯然高于其他STD 診所，由于缺乏上海地區一般人群中MG 感染的發病率，無法進一步分析其陽性率高的原因。由于本研究的人群來源于上海最大的STD 門診，因此MG 感染患病率結果可能并不適用于一般人群。

研究顯示女性感染MG 后大多無癥狀，但女性MG 感染患者有陰道分泌物異常、排尿困難、盆腔炎相關癥狀（腹痛），性交困難也有相繼報道，部分研究已經證實了MG 感染與女性尿道炎、宮頸炎、子宮內膜炎和盆腔炎之間的關聯[17-20]。本研究中并未發現三個不同解剖部位MG 陽性率與女性泌尿生殖系統癥狀之間相關。相反我們發現MG 陽性率在無泌尿生殖系統癥狀人群的生殖道樣本（10.0%，4/40）及直腸樣本（20.0%，8/40）中普遍高于有癥狀的患者（8.6%，5/58；8.3%，4/48）。這進一步證實了與多數其他STD 病原體一樣，女性中MG 感染與生殖系統癥狀的相關性明顯弱于男性[5]。英國、美國CDC、澳大利亞和歐洲的指南都建議在男性有尿道炎、女性有盆腔炎和宮頸炎等癥狀的患者中檢測MG。然而如果不對無癥狀女性患者進行MG 檢測，將在很大程度上造成女性MG 感染漏診的發生，從而增加女性嚴重并發癥的產生。由于目前缺乏有關MG 感染的前瞻性研究，MG 導致盆腔炎、不孕癥和不良妊娠結局的風險還是未知的，進一步探索MG 感染對女性生殖健康預后的影響是必要的。

研究發現女性患者中咽部MG 陽性率最低（4.1%，4/98），在有口交史的患者中MG 陽性率僅為2.6%（1/39）。在留尼旺島一家STD 門診就診患者的一項研究中發現女性咽部MG 陽性率僅為0.7%（2/279）[15]。雖然在咽部發現MG 感染，但沒有證據表明它會引起口咽癥狀或全身疾病[1]。目前有關咽部MG 感染的研究報道極少，因此MG 感染在咽部發生率較低的原因還有待進一步證實和探索。

本研究發現女性就診者中直腸MG 陽性率為13.6%（12/88），明顯高于在中國其他兩家STD 門診（天津、廣西）就診的女性（3.1%，24/767）[13]，但低于在西雅圖STD 門診就診的女性（22.0%，11/50）[8]。值得注意的是我們發現在直腸MG 陽性患者中僅有1 例（8.3%，1/12）有肛交史。以往的研究往往在有肛交史的男男性行為（MSM）群體中檢測直腸MG[21-22]，只有極少數研究報道在無肛交史的女性中也伴隨直腸MG 感染[8，13]。我們發現約一半（41.7%，5/12）的女性直腸MG 感染者在泌尿生殖系統解剖部位也伴有MG感染，這與我國其他2 個STD 診所發現的52.94%（9/17）及西雅圖STD 診所65% 女性直腸MG陽性者同時伴有泌尿生殖部位感染相一致[8，13]。目前尚不清楚沒有肛交史的女性中直腸MG 通過何種途徑獲得。其中一種可能是類似于直腸沙眼衣原體感染，由于女性陰道與肛門比較近，女性通過性或者衛生習慣（從前到后擦拭）將陰道部位的MG 自動接種到直腸[23]，當然自我填寫表格時可能出現不真實報告或回憶偏差也影響肛交的真實情況。研究發現與直腸MG 感染顯著相關的因素包括：女性、同性戀或雙性戀及感染泌尿生殖系統MG 的患者[13]。雖然直腸感染與直腸疼痛和潰瘍等伴隨癥狀之間的聯系尚不清楚，但如果不及時發現和治療，直腸感染可能進一步導致尿道受累[24]。因此直腸MG 感染不僅應考慮在男性人群中，也應考慮女性患者，特別是合并泌尿生殖系統MG 感染的女性，需要為這些患者制定適當的直腸MG 篩查和治療策略。

與其他STD 病原體一樣，MG 感染與泌尿生殖系統癥狀的關系強度在女性中低于男性[5]。盡管MG 感染與大多數女性泌尿生殖系統癥狀之間的聯系已經被證實，但研究結果的統計意義并不總是一致的。研究發現感染MG 的女性患盆腔炎、不孕癥和不良妊娠結局的風險均增加，它可能是一種重要的致病病原體。然而，在推薦常規篩查之前，還需要更多的數據來加以驗證。為了清楚地證明其因果關系，在女性中開展MG 的前瞻性研究是必要的，特別是關于MG 感染與女性盆腔炎和不孕癥之間的相關研究。明確檢測和治療MG 感染是否可以預防女性不良后遺癥，如盆腔炎、不孕不育和不良妊娠結局，這些數據對于準確判斷MG對女性健康的影響程度以及控制方案的成本效益程度將是必要的。

上海地區缺乏性病高危人群和一般人群中MG感染患病率和發病率的研究，雖然本研究的樣本量尚不能推測整體人群，但也是首次對高危人群中MG 感染患病情況的有益探索。本研究發現上海STD 門診就診的女性患者中MG 感染患病率較高，需要引起社會的廣泛關注。其中有高危性活動史是患者生殖系統MG 感染的獨立危險因素。因此在我國STD 門診中應積極開展MG 篩查，為這些患者制定適當的治療策略，以減少高危性活動人群中MG 感染的傳播。

本研究存在的不足主要包括以下幾點：①收集到的臨床樣本量不夠大，可能導致患者MG 感染的相關因素被掩蓋；②所有樣本均來自于上海市皮膚病醫院STD 門診就診的女性患者，這部分人群中STD 感染的概率普遍高于一般人群，因此得到的MG 感染患病率數據不適合推測一般人群。③由于樣本全部來源于STD 門診，因而缺乏健康女性人群中的數據，未能將健康人群中的情況進行對比分析。后期我們將進一步完善以下方面的相關研究：①繼續擴大樣本量深入探索女性MG感染現狀及相關因素，同時對女性MG 陽性樣本進行抗生素耐藥性檢測；②在后續的研究中將納入健康女性群體，完善缺乏健康人群數據的不足之處；③探索直腸MG 感染的傳播途徑，利用基因檢測手段追溯直腸MG 來源。