成人百日咳鮑特菌肺炎1 例

王開金， 劉 翩， 邱 菊， 李 娟

作者單位：1. 重慶市江津區中心醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 402260；

2. 重慶兩江新區第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科。

百日咳是由百日咳桿菌（主要是百日咳鮑特菌）感染引起的急性呼吸道傳染病，由于百白破疫苗的使用，該病患病率逐漸減少。但近年來，百日咳再次成為全球范圍內值得關注的公共衛生問題，尤其是兒童，研究發現注射百白破疫苗的兒童，隨著年齡增長，疫苗保護效力逐漸下降是導致再次流行的原因之一[1]。由于成人健全的免疫系統，該病在成人中發病率低，引起肺炎更為罕見，加之在成人患者中臨床特征不典型，實驗室檢查及影像學特點目前并無大型研究，容易漏診、誤診。本文通過對1 例成人百日咳鮑特菌肺炎的診斷和治療進行分析，旨在提高臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

患者何某，女，56 歲，因“咳嗽1 周”入院。入院前1 周，患者受涼后出現咳嗽，陣發性加重，夜間明顯，干咳為主，聞及刺激性氣體后咳嗽加重，感咽喉部不適，無畏寒、發熱、寒戰，無潮熱、盜汗，無咯血及呼吸困難等不適，自行服藥治療，咳嗽無明顯緩解。患者來我院門診行胸部CT 檢查提示：左肺上葉感染可能大，右肺下葉磨玻璃密度結節影（圖1A），以“肺部感染？”收入我科。入院時查體：生命體征平穩，胸廓對稱，肋間隙無增寬，雙肺呼吸動度對稱，節律規則，雙肺語顫對等，無胸膜摩擦感及皮下捻發感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍低，雙肺聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。輔助檢查中動脈血氣分析：pH 7.48 ，PCO236 mmHg，PO289 mmHg，26.8 mmol/L；血常規：WBC 9.70×109/L，N 0.668，L 0.262，RBC 3.77×1012/L，Hb 127g/L，PLT 195×109/L；紅細胞沉降率24.0 mm/1 h；CRP 27.11 mg/L，PCT 0.03 μg/L，IL-6 15.89 ng/L；電解質、肝腎功能、心肌標志物均在正常范圍。

第一階段：患者入院后考慮社區獲得性肺炎，完善呼吸道9 聯IgM 抗體檢測，提示支原體抗體弱陽性，根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[2]予以左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注每日1 次抗感染治療，72 h 后患者咳嗽癥狀加重，根據咳嗽癥狀積分表[3]，患者的咳嗽積分由入院時1 分升高至3 分，加用可待因鎮咳，同時與患者家屬溝通，考慮患者癥狀改善不明顯，不能排除特殊病原體感染可能性，建議行電子支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術（BAL），于入院第4 天完善BAL，并將支氣管肺泡灌洗液（BALF）送檢培養、革蘭染色、Xpert 檢測、宏基因組二代測序（mNGS）。

第二階段：入院第5 天，患者mNGS 結果回報：百日咳鮑特菌（序列數75，豐度16.93%），無支原體、衣原體等其他非典型病原體。更正診斷：百日咳鮑特菌肺炎，立即將患者單間隔離，并根據《ABX指南：感染性疾病的診斷與治療》第2 版[4]將抗菌藥物改為阿奇霉素0.5 g 靜脈滴注每日1 次抗感染，同時停用可待因，改用抗菌藥物48 h 后患者咳嗽緩解，咳嗽癥狀積分由3 分下降至1 分，治療有效，繼續阿奇霉素治療，并于入院9 d 后復查胸部CT，病灶明顯吸收（圖1B），患者好轉出院。

圖1 入院時（A）和治療9 d 后（B）胸部CT 圖像Figure 1 Chest CT images showing the pulmonary lesions at admission and resolution of pneumonia after 9-day treatment

第三階段：1 個月后患者門診隨訪，無呼吸系統癥狀，體征正常，復查胸部CT 及感染指標均無異常。

2 討論

百日咳是由百日咳鮑特菌感染引起，百日咳鮑特菌是一種革蘭陰性小桿菌，屬于鮑特菌屬，具有專性需氧和抵抗力弱等特點。通過對兒童患者的研究發現，百日咳鮑特菌主要通過飛沫傳播，傳染性強，人群普遍易感，嬰幼兒更易感染，百日咳患者是唯一傳染源[5]。

百日咳鮑特菌通過飛沫進入患者呼吸道，可導致上皮細胞纖毛麻痹及細胞破壞，使呼吸道產生炎癥反應，同時引起分泌物排出障礙，加之呼吸道黏膜破壞，導致末梢神經裸露，儲留的分泌物不斷刺激神經末梢，最終通過呼吸中樞作用，引起痙攣樣咳嗽，直至分泌物排出后，患者癥狀減輕，但隨著分泌物的不斷積聚，患者陣咳再現。然而，成年人由于氣道發育良好，痙攣樣咳嗽少見，多表現為干咳[6]。另外，由于神經末梢的裸露，導致對外界刺激敏感，表現為氣道高反應性，與感染后咳嗽鑒別困難。本例患者即以典型的干咳為主要癥狀，有刺激性咳嗽表現。

百日咳鮑特菌感染后，兒童患者典型的臨床表現分為潛伏期、卡他期、痙咳期和恢復期。其中潛伏期長達2～21 d，平均1～2 周，潛伏期間已經具有傳染性，因此，及早識別及診斷對感染防控至關重要。卡他期一般維持1～2 周，該期傳染性最強，主要表現為刺激性單聲干咳、低熱、噴嚏、流淚、乏力，由于臨床癥狀不典型，缺乏特異性，不詢問接觸史，容易漏診，如果能夠及時識別診斷及治療，控制傳染源，切斷傳播途徑，積極有效治療，癥狀緩解迅速。痙咳期維持2～6周，部分患者可達到8 周，該期已經不再發熱，在兒童中，主要表現為陣發性痙攣樣咳嗽、雞鳴樣回聲，部分患兒出現陣發性屏氣、紫紺、窒息，但成人以上癥狀均不典型。恢復期可持續2～33 周，痙攣樣咳嗽逐漸減輕，精神及食欲逐漸恢復。另外，由于百日咳鮑特菌感染癥狀重，持續時間長，容易引起百日咳腦病、心力衰竭、呼吸衰竭、癲癇、肺動脈高壓、低血壓等并發癥，因此及時診斷及治療極其重要[7]。

實驗室檢查方面，可以表現為WBC 及淋巴細胞的增高，可能是由于毒性物質、淋巴細胞促進因子進入血后，促使脾、胸腺、淋巴結等釋放淋巴細胞增多有關。另外，百日咳鮑特菌釋放百日咳毒素可以損害宿主細胞免疫功能，CD4+T 細胞和Th1 細胞分泌的細胞因子介導免疫反應，引起WBC 及淋巴細胞的明顯增高，而WBC 的升高，多發生在百日咳鮑特菌感染后的第1 周末，可達（20～40）×109/L，甚至可以高達100×109/L。而本例患者WBC 及淋巴細胞均在正常范圍，可能與患者病程較長有關。另外細菌學培養仍然是金標準，但陽性率不高。目前認為特異性IgM 抗體可作為早期診斷的依據，同時可以采用百日咳桿菌PCR，甚至mNGS進行診斷[8]。本例患者通過mNGS確診。

關于百日咳鮑特菌肺炎的影像學，目前報道較少，有報道認為主要表現為支氣管肺炎，與本例患者相符。然而，本例患者影像學有一定特征，主要表現為沿支氣管血管束分布的磨玻璃影，且呈“蓮蓬”樣，累及多葉段，多發，有少許實變，且主要累及中等大小支氣管，而細菌感染引起的支氣管肺炎多累及小葉中心，有小葉中心結節，其余非典型病原體除累及小葉中心外，還可以累及肺間質。

百日咳肺炎好發于1 歲以下，尤其是6 個月以內的嬰兒，成人罕見，感染常于陪護本病患兒后發病，多為女性。在臨床方面，嬰幼兒患者有典型的潛伏期、卡他期、痙咳期和恢復期表現，尤其是劇烈的陣發性痙攣樣咳嗽，伴有“雞鳴”樣吸氣性吼聲，而成人百日咳肺炎則沒有明顯的“雞鳴”樣吸氣性吼聲，但臨床癥狀也以陣發性痙攣樣咳嗽為主，但往往輕于兒童。在診斷方面，兒童百日咳肺炎也以支氣管肺炎為主，由于發病部位多位于中等大小支氣管，因此成年后容易患支氣管擴張癥，這與成年患者影像學表現類似，同時無論兒童還是成人，均有WBC 升高，超敏CRP、紅細胞沉降率的明顯升高，均可采用特異性IgM 抗體、百日咳桿菌PCR、mNGS 檢測[7-8]。

該病傳染性較強，確診病例首先進行呼吸道治療，保持呼吸道通暢、鎮咳、營養支持。抗菌治療，首選大環內酯類，阿奇霉素3～5 d，多數患者1個療程即可。如果大環內酯類抗生素耐藥，或者存在禁忌且不能耐受者，可選擇磺胺類抗菌藥物[9]。本例患者使用阿奇霉素抗感染治療，病情緩解。

總之，成人百日咳鮑特菌肺炎雖然不像兒童患者，出現典型的臨床表現，但仍以干咳為主，同時其影像學具有累及中等大小支氣管特點，另外當懷疑該病時，可以檢測特異性免疫球蛋白M（IgM）抗體，也可以通過培養的方式，mNGS 也是一種不可或缺的診斷方式。