四位一體“體醫融合”管理模式對“三高”人群干預效果驗證研究

林家仕，章慧珍，陳建明，楊小月

(集美大學體育學院，福建 廈門 361021)

慢病已成為嚴重威脅我國居民健康、影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。其中高血壓、糖尿病、血脂異常是最常見的慢性病，俗稱“三高”。 “三高”在我國的發病率很高，發病群體廣泛，青中老年群體全覆蓋是導致我國心腦血管病攀升的三大重要危險因素。[1-3]我國由于高血壓慢病造成的過早死亡人數就達200萬,直接醫療費用達366億元。[4]可見對“三高”的防控刻不容緩。

2016年，《“健康中國2030”規劃綱要》(簡稱《綱要》)頒布，指出：“把維護健康放在首要位置，加強體醫融合和非醫療健康干預，全方位地保障居民的健康。”《綱要》頒布后，涌現了大量的“體醫融合”與非醫療健康干預在防治慢性病方面的研究，其在實現健康中國戰略中發揮積極作用。[5]有研究表明，體醫融合管理模式下運動干預能改善慢病患者體質健康，有效控制血糖和血壓，調節血脂異常，對“三高”患者能起到良好的改善作用。[6]但目前，國內“體醫融合”慢病管理模式開展還處于起步階段。本研究以廈門市“體醫融合”示范社區試點為依托，構建四位一體“體醫融合”管理模式，基于該管理模式觀察高血壓、糖尿病、血脂異常慢病人群的防治效果，探索“體醫融合”管理模式有效實施路徑，為“體醫融合”管理模式在慢病預防和康復中推廣提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究以在廈門市思明區育秀社區、嘉蓮社區招募的150名40～65歲患有高血壓、糖尿病、血脂異常的居民為研究對象，將研究對象隨機分為對照組75人、觀察組75人。

納入標準：以中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)、中國2型糖尿病防治指南(2017 年修訂版)、中國成年人血脂異常防治指南(2016年修訂版)為診斷標準的高血壓、高血糖、血脂異常前期和一期的男女患者均可；自愿參與項目并簽署知情同意書者；具有完全的認知和行為能力，沒有醫生強調的運動禁忌癥者(嚴重心臟病、關節炎、肢體障礙等)。

排除標準：有語言交流障礙，身體殘疾和肢體障礙，精神障礙，孕婦，不配合項目安排者。

1.2 研究方法

1.2.1 “體醫融合”具體模式

為貫徹落實《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》《“健康中國2030”規劃綱要》《全民健身計劃(2016—2020年)》，2019年6月，廈門市思明區啟動“體醫融合”示范社區試點工作，構建了“政府-社區衛生服務中心-社區街道-高校”四位一體的體醫融合管理模式(如圖1)。該模式以居民健康為中心，社區街道為基本環境，政府統籌管理，社區衛生服務中心提供醫療技術支持，高校提供體育科研服務，全方位共同保障居民的健康。2015年上海體育學院相關團隊[33]建立了以居民為核心、以家庭和社區為基本環境構建的解決慢病問題的“家庭-社區-醫院-高校”四位一體的運動健康促進模式，該模式與本研究談及的體醫融合模式有異曲同工之妙，有助于慢病患者建立健康的生活方式，改善疾病狀況和生活質量，從而使居民獲得健康的生活方式。

圖1 四位一體 “體醫融合”模式

1.2.2 “體醫融合”組織架構

在四位一體“體醫融合”管理模式中，政府機構邀請廈門市體育局、廈門市衛健委、廈門市社區體育發展中心參與，其主要職責是：為項目提供地方配套政策和資金支持；牽頭、協調組織機構參與項目工作；宣傳普及體醫融合項目；管理項目建設所有事物、評價和考核各部門機構的工作情況。社區衛生服務中心邀請廈門市筼筜街道社區服務中心參與，其主要職責項目是醫療技術服務，包括：為參與項目的居民提供醫療檢測和診斷服務；指導居民填寫體力活動情況問卷；為居民建立個人健康檔案；為集中干預現場提供醫療保障。社區街道邀請廈門市思明區育秀社區、嘉蓮社區參與，其主要負責：組織居民統一參與集體活動；協助各單位完成檢測、干預、座談會等工作；為集中科普講座、運動干預提供場地及場地支持；對居民參與項目體驗進行隨訪反饋。高校邀請集美大學體育學院參與，其主要職責是：整體方案制定、體育科研支持，主要負責組織策劃項目；為患者提供體質監測、風險評估，聯合醫療機構制定運動處方，執行運動干預；設計健康干預課程；為項目執行提供咨詢和建議。

1.2.3 “體醫融合”管理流程

整個試點工作分為宣傳動員、檢測、診斷篩分、干預方案制定、干預實施、效果評價六個階段。四位一體“體醫融合”健康促進管理流程共分為宣傳動員、檢測、診斷篩分、干預方案制定、干預實施、效果評價6個環節。

宣傳動員：主要以育秀社區、嘉蓮社區為主，其余各組織協同配合，通過科普講座、新媒體等途徑，幫助居民了解“體醫融合”項目，動員有慢性病的居民參與項目。

檢測：主要以筼筜社區衛生服務中心、集美大學健康促進團隊為主，育秀社區、嘉蓮社區協同，組織有意向參與項目點的慢性病患者進行專項醫療體檢、體質檢測和問卷填寫。

診斷篩分：主要以筼筜衛生服務中心、集美大學健康促進團隊為主，依據檢測結果診斷居民健康狀況，為其建立個人健康檔案，篩選符合條件的中低危慢病居民參與項目，并將參與項目的患者隨機分為對照組和觀察組。

干預方案制定：主要以集美大學健康促進團隊為主，筼筜社區衛生服務中心協同。根據檢測結果為居民制定個性化“健康干預”方案，對照組保持原生活方式；觀察組采用定期集中健康教育、運動干預、飲食建議、線上運動指導相結合的健康干預方式。

干預實施：主要以集美大學健康促進團隊為主，筼筜社區衛生服務中心、育秀社區、嘉蓮社區協同。首先由育秀社區、嘉蓮社區為集中干預提供場地器材，并組織居民參與集干預活動。由集美大學健康促進團隊根據健康干預方案，選派科普講師以及健身指導員為居民提供集中健康教育和運動健身指導。在集中運動干預過程中，筼筜社區衛生服務中心工作人員提供現場醫療保障，同時配備人體能量監測儀、運動手環和運動健康活動日志等科技監控設備，保障干預的有效性和安全性。

效果評價：主要以集美大學健康促進團隊為主，育秀社區、嘉蓮社區協同配合，在運動干預的中、后期進行運動干預效果的評估和方案調整。在6個月健康管理完成后，由市體育局、市衛健委對各組織機構任務落實情況及整體實施效果進行驗收評估，最后將成功經驗納入宣傳案例中，為今后宣傳、開展“體醫融合”項目提供支持。

1.2.4 “體醫融合”實施方案

“體醫融合”試點工作時間為2019年6月—2020年10月，干預過程中將受試者分為對照組和觀察組兩組。

(1)對照組：保持原來的生活方式。

(2)觀察組：進行為期6個月的健康干預，干預方案如表1所示。

1.2.5 測試指標及方法

1.2.5.1 醫療體檢指標

醫療指標包括血壓、血脂四項、糖化血紅蛋白、心電圖，主要由衛生服務中心醫護人員使用社區醫療設備提供統一血常規和生化全套測試，受試者提前空腹8h。

1.2.5.2 體質監測指標

體質監測指標包含身高、體重、肺活量、握力、坐位體前屈、閉眼單腳站立、臺階指數、二次臺階測試。由專業的國民體質監測測試團隊工作人員，使用國民體質監測中心國民體質監測專用設備(恒康佳業HK-6800)提供11項指標測試服務。

1.2.6 問卷調查法

通過國際體力活動問卷(IPAQ)對受試者一般情況基本信息和干預前后體力活動情況調查。

1.2.7 數理統計法

采用SPSS23.0分析對收集的數據信息進行統計分析，干預前后的效果評估采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 健康干預方案

1.2.8 項目安全控制

(1)在體質檢測前，向受試者介紹測試項目，告知項目強度情況，并指導其填寫身體活動準備問卷(PAR-Q)，確保測試安全。

(2)在干預前增測功率自行車，結合功率自行車檢測結果、醫療檢測結果以及體質檢測結果，剔除高危風險患者。

(3)在集中運動干預過程中，由社區衛生服務中心醫生進行全程醫療監督。

(4)為參與項目的受試者購買一份意外保險。

2 研究結果

2.1 干預前后不同組間研究對象流失率

參加項目的受試者為150人(對照組75人，觀察組75人)，完成6個月健康促進項目的受試者有126人，流失24人，流失率為16%。其中，對照組56人，流失19人，流失率為25.3%；觀察組70人，流失5人，流失率6.7%。對照組流失率明顯高于觀察組。如表2所示，對照組(56人)Vs.觀察組(70人)，在病種、性別、年齡文化程度以及BMI上均未有顯著性差異(P>0.05)。

表2 研究對象基本信息

續表2

2.2 干預前后不同組間生理生化指標分析

2.2.1 血壓指標分析

如表3所示，干預前對照組與觀察組收縮壓和舒張壓無顯著差異。干預6個月后，對照組收縮壓下降

了15.1±20.5mmHg，下降程度不具有顯著性；觀察組收縮壓下降了17.7±23.5mmHg，下降程度具有顯著性(P<0.05)；對照組收縮壓下降程度顯著低于觀察組。

表3 干預前后不同組間血壓檢測結果(mmHg)

2.2.2 血脂四項指標分析

如表4所示，干預前對照組與觀察組受試者血脂四項無顯著差異。干預6個月后，對照組甘油三酯下降了0.2±0.9mmol/L，觀察組甘油三酯下降了0.4±1.2mmol/L，觀察組下降程度顯著高于對照組(P<0.05)。對照組總膽固醇下降了0.2±0.8mmol/L；觀察組總膽固醇下降了0.3±0.7mmol/L，觀察組下降程度顯著高于對照組(P<0.05)。對照組低密度脂蛋白無顯著下降，觀察組低密度脂蛋白下降了0.5±1.2mmol/L，下降程度具有顯著性(P<0.05)。對照組與觀察組高密度脂蛋白均無顯著變化。可見，本模式的健康干預能有效地控制血脂異常患者的基本情況，尤其是在甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白方面改善顯著。

表4 干預前后不同組間血脂四項檢測結果(mmol/L)

續表4

2.2.3 體質監測指標分析

如表5所示，干預前對照組與觀察組各體質指標無顯著差異。干預6個月后，對照組與觀察組體質綜合評價結果均有不同程度的提高，分別提高了1.0±2.1、3.5±2.6個單位，觀察組體質綜合評價改善程度顯著高于對照組。在BMI方面，與干預前相比，對照組6個月后BMI平均增加了0.2±0.9個單位；觀察組BMI平均下降了0.2±1.3個單位。在臺階指數、坐位體前屈、閉眼單腳站立、反應時方面，對照組與觀察組干預后均有不同程度改善，對照組平均值分別改善了1.7±14.7、1.4±6.7cm、11.1±27.4s、0.07±0.18s；觀察組平均值分別改善了3.1±15.7、2.9±4.9cm、11.8±22.8s、0.14±0.3s。可見觀察組臺階指數、坐位體前屈、閉眼單腳站立、反應時改善均高于對照組。在肺活量、握力方面與干預前相比，對照組6個月后不但沒有改善，平均值還分別下降了27.1±492.1ml、0.2±0.8kg，而觀察組分別增加了145.7±657.5ml、1.4±4.1kg。綜合上述結果可知，采用本模式健康干預可有效地提高受試者的身體素質，在心肺機能方面尤為顯著。

表5 干預前后不同組間體質檢測結果

2.3 干預前后不同組間健康素養調查結果分析

2.3.1 鍛煉意識調查結果分析

在體育鍛煉的意識方面，對照組6個月后認為體育鍛煉非常重要的人數占比增加了1.8%，但仍有2.2%受試者認為體育鍛煉重要性一般；觀察組6個月干預后100%的受試者都認為體育鍛煉重要，其中認為體育鍛煉非常重要的人數占比增加了5.3%。在參與運動頻率方面，對照組6個月后參與運動頻率低于每周3次的人數占比增加了4.6%；觀察組6個月干預后參與運動頻率低于每周3次的人數占比減少了26.7%，運動頻率高于每周5次人數占比增加了2.6%。(見圖2)綜上結果可見，采用本模式進行6個月健康干預可顯著提高受試者的運動鍛煉意識和鍛煉行為。

2.3.2 生活習慣調查結果分析

在熬夜方面，對照組6個月后熬夜人數占比增加了14.3%；觀察組6個月健康干預后，熬夜人數占比減少了2.8%。在點外賣方面，與干預前相比，對照組與觀察組點外賣人數均有下降趨勢，分別下降了7.5%、24.3%，可見觀察組改善點外賣習慣的人數占比顯著高于對照組。在睡眠時間方面，對照組每日睡眠時間無顯著差異，觀察組在6個月干預后每日睡眠時間平均增加了0.6±1.5h。(見圖2)綜上結果可見，6個月的健康干預可以有效地改善受試者的不良生活習慣。

圖2 干預前后不同組鍛煉意識、生活習慣的分析結果

2.4 干預前后不同組間體力活動、靜坐少動調查結果分析

在中高等體力活動方面，對照組6個月后每周中高體力活動平均增加了22.2±60.2min；觀察組干預6個月后，每周中高體力活動增加了127.6±301.6min，增加程度具有顯著性；可見觀察組增加程度顯著高于對照組(P<0.05)。在每日靜坐時間方面，對照組6個月前后無顯著差異；觀察組6個月干預后日靜坐時間減少了3.1±2.4h，具有顯著性改善(P<0.05)。在中斷靜坐時間方面，對照組與觀察組干預前后均無顯著差異，觀察組干預6個月后中斷靜坐時間高于對照組。在屏幕時間方面，對照組6個月后每日屏幕時間沒有降低反而提高；觀察組6個月干預后，每日屏幕時間降低了0.1±1.8h。(見表6)綜上結果可見，6個月的干預可有效增加受試者的體力活動時間，減少靜坐及屏幕時間。

表6 干預前后不同組體力活動、靜坐少動分析結果

續表6

3 討論

3.1 四位一體“體醫融合”管理模式對研究對象依從性的影響

從受試者參與“體醫融合”健康管理后的流失率來看，經過半年的健康管理，觀察組受試者依從性較高，流失率僅6.7%,明顯低于常規社會管理模式、“社區-醫院-高校合作體醫融合”模式管理下的受試者的流失率[7-12]。受試者的流失率是受試者參與慢病管理項目依從性的表現之一，參與項目的依從性則是慢病控制成敗的決定因素之一[13]。受試者依從性差最主要的原因是對健康生活方式的理解不夠，而改變受試者心態最直接的方式就是開展健康教育講座。一些常規的健康管理模式通常以“填鴨式”的宣講為主，枯燥冗長，導致宣講效果不佳，而四位一體“體醫融合”模式選擇在每周集中干預之前進行20分鐘的科普小講座，不僅減少了受試者長時間聽講的疲憊，同時短時多次講座課強化受試者對健康知識的記憶，逐漸樹立其健康意識。傳統的健康管理模式運動方式單一導致受試者失去積極性，四位一體“體醫融合”管理模式為了方便項目長效推廣，增加趣味性和社交性，運動干預的方式也涉及到飲食控制、有氧運動、功能訓練以及力量訓練，運動項目涉及持拍類項目、游泳、有氧健身操、太極等。常規的健康管理模式過分強調患者服從醫囑的絕對性，但事實上，患者管理依從性還涉及到病患之間溝通、合作的有效性以及患者自身克服客觀困難的能力等方面。因此,四位一體“體醫融合”管理模式下，工作人員建立微信群線上解決受試者的問題以及經常性的電話回訪為慢性病患者提供信息及心理支持,從而提高其服務滿意度,這也是一種有效提高受試者依從性的措施。

3.2 四位一體“體醫融合”管理模式對疾病指標的影響

高血壓、高血糖與血脂異常是現代社會最常見的慢性疾病，對人類的生命健康有巨大危害，是人類死亡病因最高的“頭號殺手”。它們是現代社會所派生的“富貴病”，可能單獨存在，也可能相互關聯。研究表明通過加強運動和改善飲食習慣可以有效控制此類慢病。其中有氧運動、功能性訓練、力量訓練及抗阻力訓練聯合的運動方案被證實比單一方式運動改善慢病更有效[14-16]。戴霞[17]等人篩查慢病人群168例，隨機分為聯合抗阻-有氧運動組42例、抗阻運動組41例、有氧運動組42例、對照組43例以不同的運動方式對糖尿病前期人群進行24周的運動干預后,結果三組運動組人群的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、胰島素敏感指數(ISI)、血脂四項改善效果均明顯優于對照組,但聯合抗阻-有氧運動組改善效果優于單純有氧運動組或抗阻運動組,得出聯合抗阻-有氧運動更有利于降低糖尿病前期人群胰島素抵抗、提高胰島素敏感性、降低血壓、改善血脂的結論。趙秀男[18]、劉亮等[19]、宋法明[20]等研究同樣表明，運動療法聯合飲食控制能明顯降低高血壓患者血壓和血脂水平。因此本模式采用多類型運動配合膳食建議的健康干預方案，以達到改善慢病最佳效果。經過半年的四位一體“體醫融合”健康干預后，對照組疾病指標略有下降，但無顯著性；觀察組血壓、血糖、血脂都有顯著下降，收縮壓下降了17.7±23.5mmHg,舒張壓下降了8.0±8.6mmHg,糖化血紅蛋白下降了0.2±0.5%，甘油三酯下降了0.4±1.2 mmol/L,總膽固醇下降了0.3±0.7 mmol/L,低密度脂蛋白下降了0.5±1.2 mmol/L。這結果與常熟醫聯體慢病管理模式[21]、合肥廬陽政府與市場相結合模式[22]等模式效果相一致，都使“三高”患者疾病相關指標顯著下降。可見“體醫融合”健康促進模式具有改善慢病指標的作用，且本模式的健康管理對慢病患者疾病指標改善更有效。

3.3 四位一體“體醫融合”管理模式對體質的影響

體質健康是國民身體健康狀況的代表性指標，能夠準確預測許多慢性疾病的發病和全因死亡率。[23-25]肥胖、心肺耐力較差、力量較少者都是高血壓、糖尿病、血脂異常等慢病的主要誘發危險因素。[26]因此，增強體質也是預防和改善慢病的重要途徑。當前對慢性病患者健康狀況改善的干預手段主要集中于運動干預、膳食建議、藥物干預、健康教育以及綜合干預等方面，均取得了一定的效果。[27-30]本研究結果發現，四位一體的“體醫融合”管理干預能顯著改善高血壓、高血糖、血脂異常患者的體質健康狀況，具體在降低患者的BMI指數、心肺機能、力量及平衡素質，其中心肺機能改善程度尤為顯著。其原因是本模式健康干預是一種集運動、飲食、教育及醫療(包括藥物治療)等四位一體的綜合干預。與本研究結果相同，有研究對“三高”慢病患者進行為期12個月的健康生活方式干預，結果發現健康生活方式干預可以降低慢性病患者危險因素的暴露水平，同時還能顯著增加身體素質。[31]三甲醫院與體醫融合創新研究院合作模式、高校與醫院合作模式同樣使用健康生活干預方式，使慢病患者的體質得到改善。三甲醫院與體醫融合創新研究院合作模式、社區-醫院-高校合作模式對慢病采取的健康管理主要包括合理膳食和運動干預，而本模式在此基礎上增加了健康教育，同時在運動干預方面采用能量消耗儀、運動手環、健身日記本等設備來實施監督患者實時健康狀況及運動效果。整體來說，本模式健康干預相較其他模式更具有科學性、安全性和全面性。

3.4 四位一體“體醫融合”管理模式對慢病相關健康素養的影響

健康素養是個人獲取、理解、處理基本健康信息和服務,并作出適當的衛生健康決策的能力，其包含健康知識和理念、健康生活方式和基本技能幾方面。WHO調查顯示，慢性病的發病原因65%取決于個人的生活方式，而良好的生活方式是在個人健康知識和理念引導下產生的行為。[32]因此，防控慢病的首要任務是提高患者的健康理念，養成良好的行為模式。本研究通過醫生知識小課堂、體育專家系列健身講座、專家問診三個體系進行健康教育后，觀察組受試者在體育鍛煉意識、運動技能掌握、生活習慣方面都有顯著提升。可見采用本模式健康教育可有效提高參與該項目的受試者對慢病治病因素的了解，幫助其遠離致病危險因素，養成良好的生活習慣；與此同時，提高他們的運動興趣及科學運動能力，使其最終能夠在個人運動健身實踐中提高自身的身體機能素質和生活幸福感。

4 結論

(1)“政府-社區衛生服務中心-社區街道-高校”四位一體的體醫融合模式可以有效降低高血壓、糖尿病、血脂異常人群相關慢病風險，提高健康素養，增強體質健康，有效控制疾病狀況，值得推廣。

(2)“政府-社區衛生服務中心-社區街道-高校”四位一體的體醫融合管理模式能滿足慢性病防治的需求，各部門協同配合，運行良好，可供社區健康干預決策制定者與實施者借鑒與參考。